La calificación de incapacidad permanente llega como un porcentaje. Puede parecer demasiado baja comparada con la lesión, la cirugía, las restricciones o los problemas diarios que usted enfrenta.
No empiece diciendo solamente que el porcentaje parece injusto. Primero determine qué documento recibió, qué informe médico se calificó, qué datos se usaron y qué tipo de desacuerdo existe realmente.
Un número bajo puede surgir de problemas muy diferentes:
- la calificación usó una ocupación, edad, fecha de lesión, valor de impedimento o cálculo incorrectos;
- el informe médico omitió un asunto o no lo explicó por completo;
- usted no está de acuerdo con la opinión médica sobre el impedimento o el prorrateo por causas;
- el porcentaje se está confundiendo con pagos de PD, un laudo o un acuerdo propuesto.
No existe un solo formulario universal para todos esos problemas. La respuesta correcta puede depender de si tiene representación, del tipo de calificación, del evaluador médico, de la fecha en que recibió el documento y de si el reclamo ya está en litigio.
Este artículo ofrece información general, no asesoría legal ni un cálculo de calificación. No lo use para calcular un plazo, porcentaje de incapacidad permanente, pago semanal, laudo o acuerdo. Revise pronto la calificación, el informe médico, los avisos, las fechas de notificación, el estado de representación y el historial procesal reales.
Primero Confirme Qué Documento de Calificación Recibió
La División de Compensación Laboral de California dice que su Unidad de Evaluación de Incapacidad, o DEU, prepara tres tipos de calificaciones de incapacidad permanente:
- Calificaciones formales, solicitadas por un juez de compensación laboral;
- Calificaciones consultivas, preparadas en casos litigados a solicitud de un abogado o un oficial de Información y Asistencia de DWC; y
- Calificaciones resumidas, preparadas en casos no litigados a solicitud del administrador del reclamo o del trabajador lesionado.
No llame “calificación resumida de DEU” a toda hoja que muestre un porcentaje. El documento puede ser:
- una estimación preparada por el administrador del reclamo;
- una cadena de calificación adjunta a correspondencia sobre un acuerdo;
- una calificación formal o consultiva de DEU;
- una determinación o laudo de un juez;
- un informe médico que expresa impedimento, pero no la calificación final de PD; o
- un aviso de beneficios con cálculos de pago.
Lea el encabezado, quién lo emitió, la fecha del informe, el número de reclamo, la fecha de lesión y el nombre del evaluador. Guarde todas las páginas y el sobre, correo electrónico, aviso del portal u otro registro que muestre cuándo lo recibió realmente.
La identidad del documento importa porque el formulario DEU 103 es una solicitud limitada disponible cuando el empleado no tiene representación. En ese contexto, el empleado o el empleador puede pedir que el Director Administrativo reconsidere una calificación de DEU conforme a la sección 4061(g) del Código Laboral. El formulario oficial indica que este procedimiento se aplica solamente a lesiones ocurridas a partir del 1 de enero de 1991. No es una apelación universal de cualquier calificación, opinión médica, laudo o acuerdo.
La Calificación No Es Igual a la Opinión Médica
El informe médico aporta los hallazgos que se convierten en datos para la calificación. La calificación convierte esos hallazgos conforme a la tabla y las reglas de calificación aplicables.
Por eso existen dos niveles distintos:
- Nivel médico: impedimento, partes del cuerpo, diagnósticos, restricciones, causalidad, estado MMI/P&S, atención futura y prorrateo por causas.
- Nivel de calificación: cómo se convierten, ajustan, combinan y expresan los hallazgos médicos como porcentaje de incapacidad permanente.
Suponga que la calificación copia correctamente el impedimento y el prorrateo indicados por el QME, pero usted cree que el QME minimizó el impedimento o atribuyó demasiado a una condición anterior. Eso no necesariamente es un error de cálculo. Puede ser una disputa sobre la opinión médica o el informe médico.
Ahora suponga que el médico asignó un valor de impedimento al hombro derecho, pero la calificación copió otro número u omitió el hombro. Eso puede plantear una pregunta sobre los datos o el cálculo de la calificación.
La guía separada de WCLG sobre errores en un informe QME explica por qué los errores de hecho, informes incompletos y desacuerdos médicos requieren procedimientos diferentes.
Prepare una Revisión Línea por Línea
No se limite a escribir “la calificación está mal”. Haga que el problema pueda revisarse.
Prepare una tabla de trabajo con estas columnas:
- Línea de la calificación: Identifique la línea, código, abreviatura o porcentaje exacto.
- Valor mostrado: Cópielo exactamente.
- Página del informe fuente: Encuentre dónde el informe médico proporciona ese dato.
- Valor de la fuente: Anote lo que realmente dice el informe.
- Posible tipo de problema: Identidad, ocupación, edad, impedimento, asunto omitido, prorrateo, cálculo, opinión médica o pago.
- Registro de apoyo: Descripción del puesto, historial laboral, página médica, laudo anterior, aviso de beneficios u otro documento existente.
- Fecha de recibo: Anote cuándo llegó la calificación o aviso y cómo puede comprobarlo.
- Plazo para revisar: Márquelo para revisión inmediata sin calcularlo con un artículo.
Conserve el original sin cambios. Use otra copia para resaltar y tomar notas.
Revise Trabajador, Reclamo, Fecha de Lesión e Informe Médico
Empiece con los datos básicos de identidad. Pequeñas diferencias administrativas pueden señalar un problema mayor.
Compare:
- nombre del trabajador;
- empleador;
- número de reclamo;
- número de DEU o EAMS;
- fecha de lesión específica o período de trauma acumulativo;
- partes del cuerpo o condiciones;
- QME, AME o médico tratante primario;
- fecha del informe médico;
- fecha en que el trabajador alcanzó MMI o estado permanente y estacionario;
- si la calificación identifica el informe que usted realmente recibió.
No publique en internet una calificación completa ni el formulario 103 lleno. Esos documentos pueden incluir número de Seguro Social, número de reclamo, identificador EAMS/DEU, información médica, domicilio y otros datos privados.
Compare la Ocupación con el Trabajo Real
DWC dice que una calificación depende en parte del tipo de trabajo que realizaba el empleado al lesionarse. La sección 4660.1 del Código Laboral también identifica la ocupación como factor para lesiones ocurridas a partir del 1 de enero de 2013.
El título en la nómina puede no describir el trabajo físico.
Un trabajador llamado “técnico” puede levantar equipo, subir escaleras, arrodillarse, alcanzar objetos por encima de la cabeza o conducir durante cada turno. Un “supervisor” todavía puede cargar camiones, mover pacientes, cocinar, limpiar u operar maquinaria.
Guarde:
- descripción escrita del puesto;
- documentos de contratación;
- horarios y asignaciones;
- análisis de exigencias físicas, si existe;
- registros de capacitación;
- fotografías lícitas de herramientas o estaciones de trabajo;
- nombres de testigos;
- una lista objetiva de tareas de levantar, cargar, estar de pie, caminar, agacharse, alcanzar, usar teclado, soportar vibración, conducir o repetir movimientos;
- frecuencia y duración de esas tareas.
Conserve solamente registros y fotografías que pueda poseer legalmente. No tome, suba ni publique registros restringidos del empleador, información de pacientes o clientes, datos personales de compañeros de trabajo, credenciales de seguridad ni secretos comerciales.
No exagere el puesto para buscar un modificador mayor. Describa el trabajo real con suficiente precisión para compararlo con la ocupación usada en la calificación.
Revise Edad y Reglas de la Fecha de Lesión
La página de DWC sobre incapacidad permanente explica que la edad y la ocupación forman parte de la fórmula. La fecha de lesión también importa porque las reglas de California han cambiado con el tiempo.
Para lesiones ocurridas a partir del 1 de enero de 2013, la sección 4660.1 dispone que el porcentaje de incapacidad permanente tome en cuenta la naturaleza de la lesión física o desfiguración, la ocupación del trabajador y su edad al lesionarse. La ley incorpora las descripciones y mediciones de impedimento de la quinta edición de las Guías AMA, multiplica el impedimento de la persona completa por un factor de ajuste de 1.4 y aplica modificadores por edad y ocupación.
Eso no significa que un artículo pueda reconstruir cualquier calificación. Revise:
- fecha de nacimiento en el expediente;
- edad usada en la fecha de lesión;
- fecha específica de lesión o período de trauma acumulativo;
- tabla de calificación indicada;
- si el documento aplica una regla compatible con la fecha de lesión.
No suponga que una fórmula descrita para una lesión reciente también aplica a un reclamo antiguo.
Compare Cada Impedimento y Parte del Cuerpo
Lea junto con la calificación el informe que declara la condición permanente y estacionaria (P&S) o la mejoría médica máxima (MMI).
Para cada parte del cuerpo o condición, identifique:
- diagnóstico;
- método de impedimento;
- valor de impedimento de la persona completa, si aparece;
- tabla, figura o método citado por el médico;
- restricciones laborales;
- atención médica futura;
- opinión sobre causalidad;
- opinión sobre prorrateo por causas;
- si el médico dijo que un asunto todavía no podía calificarse;
- si varios impedimentos fueron combinados o ajustados.
No sume porcentajes por su cuenta. Varios impedimentos no necesariamente se combinan con una suma común, y las reglas médicas y de calificación pueden ser técnicas.
Si un informe omite una parte del cuerpo o no trata un asunto, es posible que la unidad calificadora no tenga hallazgos médicos que le permitan suplir esa omisión. Puede ser un problema de informe incompleto, no de aritmética.
Si el informe contiene una fecha incorrecta, historial laboral equivocado, registro faltante o análisis incompleto, conserve el error y use el procedimiento correspondiente al evaluador, representación y etapa del reclamo. No llame ni escriba a un QME o AME para discutir el contenido del informe.
El Prorrateo Puede Reducir la Calificación Industrial
La sección 4663 del Código Laboral dispone que el prorrateo de la incapacidad permanente se basa en la causalidad. Sujeto a las excepciones indicadas en la ley, el médico que informa sobre la incapacidad permanente debe tratar la causalidad, y un informe completo debe indicar el porcentaje aproximado causado directamente por la lesión industrial y el porcentaje aproximado causado por otros factores anteriores o posteriores a esa lesión, incluidas lesiones industriales previas. Si el médico no puede hacer esa determinación, el informe debe indicar las razones específicas.
La sección 4664 limita la responsabilidad del empleador al porcentaje de incapacidad permanente causado directamente por la lesión industrial. También dispone que un laudo previo de incapacidad permanente establece de manera concluyente la existencia de esa incapacidad anterior al momento de una lesión industrial posterior e impone límites de por vida por las regiones del cuerpo indicadas en la ley.
Por eso una calificación menor puede plantear preguntas como:
- ¿Copió correctamente la calificación el porcentaje de prorrateo del médico?
- ¿Explicó el médico las causas y porcentajes?
- ¿Identifica el informe la evidencia que apoya la opinión?
- ¿Se está considerando un laudo anterior?
- ¿El desacuerdo trata del cálculo o del razonamiento médico?
Una calculadora no resuelve una disputa de causalidad médica. Conserve el informe actual, expedientes médicos anteriores, laudos previos, historial laboral, historial de lesiones y el cálculo exacto. No oculte una lesión o condición anterior; la precisión importa.
La Representación Cambia la Vía Legal
La sección 4061(b) del Código Laboral dirige a las partes con representación que disputan una determinación del médico tratante al procedimiento de evaluación médica de la sección 4062.2, mientras que la sección 4061(c) dirige los casos sin representación a la sección 4062.1. La solicitud limitada de corrección de hechos en un informe QME bajo la sección 4061(d) también es distinta de la reconsideración de una calificación bajo la sección 4061(g).
No use el formulario 103 como sustituto de esos procedimientos. La representación, el tipo de evaluador, las fechas de notificación, el historial de QME o AME, el estado del litigio y el documento disputado pueden cambiar la vía.
Cuándo Puede Aplicar el Formulario DEU 103
La Guía 3 de Información y Asistencia de DWC y el formulario DEU 103 describen una solicitud para que el Director Administrativo reconsidere una calificación resumida.
El formulario dice que cuando el empleado no tiene representación, ese empleado o el empleador puede solicitar reconsideración conforme a la sección 4061(g). También indica que este procedimiento se aplica solamente a lesiones ocurridas a partir del 1 de enero de 1991. Los materiales oficiales identifican cuatro motivos:
- el QME o médico tratante primario no trató todos los asuntos;
- el QME o médico tratante primario no trató completamente los asuntos;
- el QME o médico tratante primario no siguió los procedimientos de evaluación requeridos; o
- la calificación se calculó incorrectamente.
La guía oficial dice que la solicitud debe presentarse dentro de 30 días de recibir la calificación. Pide la calificación resumida, informe médico, información de apoyo y prueba de notificación, con una copia enviada a la compañía de seguros.
Ese plazo es serio, pero este artículo no lo calculará. Confirme:
- si el documento es realmente una calificación resumida de DEU;
- si el trabajador no tiene representación;
- cuándo y cómo recibió la calificación;
- cuál motivo indicado puede aplicar;
- qué documentos deben acompañar la solicitud;
- dónde y cómo debe presentarse y notificarse el formulario actual.
No marque “calculada incorrectamente” solamente porque el porcentaje parece bajo. La explicación debe identificar con precisión la diferencia o error reclamado.
No Estar de Acuerdo con el Médico Es Otro Problema
La Guía 3 de DWC dice expresamente que no estar de acuerdo con la conclusión del QME o médico tratante, por sí solo, no es un motivo para objetar la calificación resumida mediante el formulario 103.
Ejemplos de desacuerdos médicos incluyen:
- el médico asignó muy poco impedimento;
- declaró MMI/P&S demasiado pronto;
- impuso restricciones equivocadas;
- emitió una opinión médica sin suficiente fundamento sobre causalidad o prorrateo.
No confunda ese desacuerdo con un asunto omitido o incompleto. Una parte del cuerpo, diagnóstico, pregunta sobre atención futura, análisis de prorrateo u otro asunto requerido que no se trató, o se trató de manera incompleta, puede corresponder a uno de los primeros dos motivos del formulario 103 si el trabajador, la calificación, la fecha de lesión y el procedimiento cumplen los demás requisitos. La falta de explicación médica debe revisarse como posible problema de informe incompleto, no clasificarse automáticamente como desacuerdo.
El próximo paso puede incluir una solicitud para que se complete el informe, un procedimiento de QME o AME, una objeción, una deposición, litigio u otra respuesta, según el expediente real. La representación cambia el camino. Si tiene abogado, comunique el problema a ese abogado. Si no tiene representación, hable pronto con un oficial de Información y Asistencia de DWC o con un abogado calificado de compensación laboral antes de comunicarse con un evaluador o presentar un formulario.
El Porcentaje No Es el Registro de Pagos ni el Valor del Acuerdo
Aun un porcentaje correcto no responde todas las preguntas de dinero.
Mantenga separados:
- determinación de calificación de PD;
- aviso de beneficios conforme a la sección 4061;
- estimación de PD;
- anticipos de PD;
- registro de pagos;
- tasa semanal y períodos pagados;
- créditos anteriores;
- laudo;
- estipulaciones propuestas;
- Compromise and Release;
- términos de atención médica futura;
- documentos de regreso al trabajo o voucher.
Si la incapacidad temporal terminó después de MMI pero no comenzaron anticipos de PD, lea la guía de WCLG sobre la transición de TD a PD. Ese es un problema de avisos y plazos de pago, no automáticamente una impugnación de calificación resumida.
No suponga que una calificación mayor produce una cantidad específica de acuerdo. Pueden importar beneficios, duración de pagos, créditos, atención futura, situación laboral, laudos anteriores y términos del acuerdo.
Lista para Revisar la Calificación
Lleve estos documentos a una revisión:
- determinación completa de calificación;
- prueba de la fecha de recibo;
- informe QME, AME o PTP utilizado;
- otros registros médicos y diagnósticos;
- DWC-1 y avisos sobre el reclamo;
- fecha de lesión y alegaciones de trauma acumulativo;
- fecha de nacimiento y edad utilizada;
- título del puesto, tareas reales e información del grupo ocupacional;
- entradas de impedimento y partes del cuerpo;
- análisis de prorrateo y documentos de laudos anteriores;
- restricciones y hallazgos MMI/P&S;
- formulario DEU 103 u otros documentos de objeción, si existen;
- prueba de notificación y respuestas;
- avisos de PD, estimaciones, anticipos y registro de pagos;
- acuerdo propuesto, laudo y documentos de atención futura;
- una tabla de problemas, preparada línea por línea.
No cambie originales, elimine páginas desfavorables ni envíe registros seleccionados directamente a un evaluador fuera de las reglas de comunicación aplicables.
Fuentes Oficiales
- Unidad de Evaluación de Incapacidad de DWC
- Guía 3 de Información y Asistencia: Cómo objetar una calificación resumida
- Formulario DEU 103 de DWC
- DWC: beneficios de incapacidad permanente
- Código Laboral de California, sección 4061
- Código Laboral de California, sección 4660.1
- Código Laboral de California, sección 4663
- Código Laboral de California, sección 4664
Hable con WCLG Sobre el Paquete Real de Calificación
Un porcentaje por sí solo no muestra si el problema es el cálculo, la ocupación, edad, informe médico, opinión sobre impedimento, prorrateo, historial de pagos o documentos de acuerdo. La revisión útil empieza con el paquete completo y la fecha en que llegó cada documento.
Workers' Compensation Law Group ayuda a trabajadores lesionados en Downey, las Gateway Cities, el sureste del condado de Los Ángeles y todo el condado de Los Ángeles a revisar calificaciones de incapacidad permanente, informes médicos, prorrateo, avisos de beneficios y registros de pagos.
Llame al (562) 608-8870 o comuníquese con WCLG para una consulta gratuita sobre los documentos reales. Una consulta no crea una relación abogado-cliente a menos que el despacho y el cliente celebren un acuerdo. Los beneficios y opciones disponibles dependen de la evidencia médica, los datos de la calificación, la fecha de lesión, los plazos, la representación y la etapa procesal.