Un reporte QME puede tener treinta páginas y todavía equivocarse en un hecho básico.
Quizás indica una fecha incorrecta de lesión. Quizás dice que usted levanta 20 libras cuando el trabajo exige 80. Tal vez omite una parte del cuerpo, cirugía, estudio reciente, restricción laboral o declaración que usted recuerda haber hecho durante el examen.
Esos problemas no tienen todos el mismo remedio. Un error tipográfico es distinto de un asunto médico omitido. Ambos son distintos de no estar de acuerdo con la opinión del evaluador sobre causa, mejoría médica máxima, restricciones, apportionment o incapacidad permanente.
Lo primero es preservar el reporte, identificar el problema exacto y evitar una comunicación unilateral indebida con el evaluador.
Este artículo ofrece información general, no asesoría legal ni médica. Los procedimientos QME y AME dependen de si el trabajador tiene representación, el tipo de evaluador y reporte, el asunto disputado, si existe una calificación de la Disability Evaluation Unit y los plazos aplicables. Revise los avisos reales y obtenga orientación sobre su reclamo.
Lea el Reporte QME Tan Pronto Como Llegue
No deje el reporte sin abrir en un sobre o portal del reclamo.
La hoja informativa QME de DWC de abril de 2024 dice que los trabajadores lesionados deben leer el reporte inmediatamente y que tienen 30 días desde que lo reciben para decidir si están de acuerdo o necesitan más información. Esa guía general es una razón para actuar pronto, no un sustituto para identificar el procedimiento exacto.
Guarde:
- reporte completo, incluidos anexos y declaraciones;
- sobre, correo electrónico, aviso del portal o prueba de la fecha de entrega;
- carta de presentación y lista de personas notificadas;
- calificación resumida o aviso de la Disability Evaluation Unit;
- aviso original de la cita;
- cartas anteriores sobre la disputa médica;
- sus notas del examen;
- lista o índice de registros enviados al evaluador.
La fecha de recepción importa. Anótela sin cambiar el documento original.
Distinga un Error de Hecho de una Opinión Médica
Empiece por clasificar el problema.
Posibles errores de hecho
Algunos ejemplos:
- fecha de lesión o período de trauma acumulativo equivocado;
- empleador, ocupación o lugar de trabajo incorrecto;
- tareas o exigencias físicas inexactas;
- lado incorrecto del cuerpo;
- parte del cuerpo identificada incorrectamente;
- cirugía, inyección, prueba o tratamiento descrito mal;
- medicamento atribuido a la condición equivocada;
- declaración entre comillas que usted no hizo;
- historial anterior de lesión o trabajo incorrecto;
- fecha equivocada de regreso al trabajo o trabajo modificado.
Asuntos faltantes o incompletos
El reporte puede:
- omitir una parte del cuerpo reclamada;
- no tratar un asunto médico disputado;
- dejar fuera un reporte del médico tratante o estudio de imágenes;
- identificar un registro como revisado pero nunca discutirlo;
- no explicar una restricción laboral;
- omitir atención médica futura, estado de incapacidad, causa o análisis de apportionment que debía abordar.
Desacuerdos médicos
Puede estar de acuerdo con que el reporte presenta el historial correctamente, pero no con las conclusiones sobre:
- si la lesión está relacionada con el trabajo;
- si llegó a MMI o estado permanente y estacionario;
- restricciones laborales temporales o permanentes;
- impairment permanente;
- apportionment entre causas laborales y no laborales;
- necesidad de atención médica futura;
- capacidad de volver al trabajo habitual.
Llamar “error de hecho” a una opinión médica no la convierte en uno. La respuesta puede involucrar un reporte suplementario, deposición, objeción, tema de calificación, negociación o procedimiento ante WCAB dependiendo del caso.
Prepare una Tabla Línea por Línea de los Errores
No escriba “todo el reporte está mal.” Haga que el problema pueda revisarse.
Para cada asunto, registre:
- Página del reporte: dónde aparece la declaración.
- Palabras exactas: copie la oración sin editarla.
- Tipo de problema: error de hecho, asunto omitido, registro faltante, razonamiento poco claro o desacuerdo médico.
- Información correcta: indique brevemente la corrección.
- Fuente de apoyo: identifique el registro existente, descripción del trabajo, nota de estado laboral, imagen o nota del examen que la respalda.
- Por qué puede importar: parte del cuerpo, causa, incapacidad, restricciones, apportionment, tratamiento o calificación.
Ejemplo:
- Página 8: El reporte dice que el trabajador volvió a trabajo regular el 1 de marzo.
- Corrección reclamada: La carta del empleador del 1 de marzo ofreció trabajo modificado con restricciones para levantar peso.
- Apoyo existente: Carta del empleador y nota de estado laboral del médico tratante del 28 de febrero.
- Posible importancia: El resumen laboral puede no reflejar las restricciones reales.
Mantenga la tabla como documento de trabajo. No la envíe automáticamente al QME.
Compare el Reporte con la Lista de Registros
La sección 4062.3 del Código Laboral exige que un evaluador médico formal identifique toda información recibida, revisada y usada para formar su opinión. La sección 35 del Título 8 también regula el intercambio de información médica y no médica con el evaluador.
Compare la sección de registros del reporte con:
- lista enviada antes del examen;
- reportes del médico tratante;
- imágenes y laboratorios;
- registros de cirugía o procedimientos;
- terapia física;
- notas de estado laboral;
- descripción del trabajo y ofertas de trabajo modificado;
- formularios DWC-1 y cartas que identifican partes del cuerpo disputadas;
- documentos de UR e IMR cuando sean relevantes;
- registros médicos anteriores que realmente se enviaron.
Use etiquetas precisas:
- No aparece: el reporte no identifica el registro.
- Aparece pero no se discute: lo nombra pero no trata el punto esperado.
- Se describe incorrectamente: la descripción parece contradecir el documento.
- Fue creado después: el registro no existía cuando se preparó el reporte.
Un registro creado después no demuestra que el evaluador lo ignoró. Las fechas importan.
Nuestra guía sobre qué guardar mientras espera un QME explica cómo preservar el paquete antes del reporte.
Compare el Reporte con Sus Notas del Examen
Revise las notas hechas inmediatamente después de la evaluación. Busque diferencias sobre:
- síntomas discutidos;
- partes del cuerpo examinadas;
- pruebas físicas realizadas;
- uso de intérprete;
- tiempo con el evaluador;
- lesiones anteriores discutidas;
- descripción de tareas;
- declaraciones sobre capacidad laboral;
- documentos que le pidieron revisar o firmar.
Sus notas no reemplazan automáticamente el reporte médico. Conservan su recuerdo contemporáneo para que el desacuerdo pueda evaluarse.
No prepare semanas después “notas del mismo día” y las presente como contemporáneas. Si hace una comparación después, use la fecha real.
Si se prepara para una evaluación próxima, lea nuestra guía para documentar un examen QME o AME.
No Llame al QME para Discutir el Reporte
La sección 4062.3 del Código Laboral y la sección 35 del Título 8 regulan comunicaciones con QMEs y AMEs. Las comunicaciones sustantivas generalmente deben ser por escrito y notificarse a la otra parte según corresponda. Una comunicación ex parte indebida puede crear consecuencias procesales serias.
No llame, envíe correo, mensaje ni visite por su cuenta al QME para:
- debatir causa;
- presentar una nueva versión de los hechos;
- discutir incapacidad o apportionment;
- enviar registros seleccionados;
- exigir una opinión diferente;
- acusar al evaluador de deshonestidad.
Las reglas distinguen comunicaciones sustantivas de asuntos administrativos como programar citas, citas perdidas, entrega de registros y disponibilidad del reporte. Pero una llamada administrativa puede entrar rápidamente en el fondo del caso.
Si tiene abogado, presente el problema al abogado. Si no tiene representación, use el procedimiento aplicable y considere contactar a un oficial de Information and Assistance de DWC antes de enviar algo.
La Sección 37 Ofrece un Proceso Limitado de Corrección Factual
La sección 37 del Título 8 describe un proceso específico de corrección de hechos. No es un formulario universal para “arreglar mi reporte QME.”
La regla aplica a un empleado sin representación o a la administradora del reclamo que solicita corrección dentro de 30 días después de recibir un reporte médico-legal integral de un panel QME que debe presentarse ante la Disability Evaluation Unit en las circunstancias descritas.
El proceso usa el Formulario QME 37 y exige notificar al panel QME, la otra parte y la oficina DEU correspondiente. La sección 37 también dice que la solicitud debe identificar los hechos que deben corregirse y que no se pueden presentar otros documentos al QME mediante esa solicitud. El QME entonces indica si la corrección es necesaria y si cambia sus opiniones.
Ese proceso limitado puede no aplicar cuando:
- el trabajador tiene representación;
- el evaluador es un AME;
- el reporte no es del tipo cubierto;
- el problema es una opinión médica y no un hecho;
- se necesitan revisar registros nuevos;
- la disputa trata un asunto médico omitido;
- ya ocurrió una calificación resumida u otro paso procesal.
No suponga que el Formulario 37 es la respuesta porque el reporte contiene algo que no le gusta.
Un Reporte Incompleto Puede Requerir Otra Vía
La página de preguntas frecuentes de DWC trata un problema distinto: un QME que no abordó todos los asuntos médicos.
Para un trabajador sin representación antes de emitirse una calificación resumida de DEU, DWC dice que el trabajador puede pedir un reporte suplementario, pero debe enviar a la administradora del reclamo una copia de la carta propuesta 20 días antes de mandarla al QME. Si ya se emitió una calificación, DWC describe una Solicitud de Reconsideración de la Calificación Resumida mediante el Formulario DEU 103 dentro de 30 días en circunstancias específicas.
Eso no es lo mismo que el proceso limitado de corrección factual de la sección 37.
DWC también dice que los reportes suplementarios solicitados generalmente deben emitirse dentro de 60 días. La sección 38 del Título 8 contiene ese plazo y excluye por separado las solicitudes de corrección factual bajo la sección 37.
La vía correcta depende de qué está mal y qué ya ocurrió en el reclamo.
Revise si el Reporte Incluye los Elementos Médicos Esperados
La sección 10682 del Título 8 enumera información que los reportes médicos deben incluir cuando sea aplicable:
- fecha del examen;
- historial de la lesión;
- quejas del paciente;
- información recibida y usada;
- historial médico;
- hallazgos del examen;
- diagnóstico;
- incapacidad y restricciones laborales;
- causa de la incapacidad;
- atención pasada, continua y futura;
- incapacidad permanente y estado estacionario;
- apportionment;
- razones de las opiniones;
- firma del médico.
La falta de un encabezado no invalida automáticamente un reporte. La sección 10682 dice que problemas de cumplimiento pueden afectar el peso de la evidencia en vez de hacer el reporte inadmisible automáticamente.
Use la lista para identificar preguntas, no para declarar que el reporte no tiene validez legal.
Preserve lo Que el Reporte QME Puede Afectar
Un error importa más cuando alcanza otra parte del reclamo.
Guarde documentos que muestren cualquier efecto sobre:
- pagos de incapacidad temporal;
- restricciones o regreso al trabajo;
- ofertas de trabajo modificado;
- calificación de incapacidad permanente;
- MMI o estado permanente y estacionario;
- atención médica futura;
- partes del cuerpo aceptadas o disputadas;
- apportionment;
- conversaciones de acuerdo;
- programación o negativas de tratamiento.
Por ejemplo, si el reporte dice que puede volver al trabajo regular y la administradora detiene la incapacidad temporal, guarde el reporte, aviso de pago, historial de cheques, restricciones del médico tratante, oferta del empleador, horario y comunicaciones. No dependa solamente del reporte QME para mostrar toda la secuencia.
Si el reporte declara que está permanente y estacionario, nuestra guía de MMI y estado permanente y estacionario explica por qué importan las restricciones y atención futura.
No Modifique ni Seleccione Solamente Parte del Archivo
Guarde el reporte exactamente como llegó.
No:
- edite el PDF;
- elimine páginas;
- resalte la única copia;
- cambie metadatos o nombres del archivo original;
- descarte registros desfavorables;
- envíe al evaluador solo documentos que apoyen su posición;
- pida a un proveedor que reescriba el historial.
Guarde un original intacto. Haga una copia de trabajo para resaltar y anotar. Si un registro del médico tratante está equivocado, preserve el original y pregunte al proveedor por su proceso formal de corrección o enmienda.
La credibilidad no se construye haciendo que cada documento parezca perfecto. Se construye preservando lo que realmente existía e identificando desacuerdos con precisión.
Lista para Revisar un Reporte QME
Prepare una carpeta con:
- reporte QME o AME completo;
- prueba de fecha de recepción;
- avisos de cita y notificación;
- lista de registros;
- registros realmente enviados;
- reportes del médico tratante y notas de estado laboral;
- imágenes, cirugía, terapia y pruebas;
- descripción del trabajo y ofertas modificadas;
- notas del examen hechas el mismo día;
- tabla de errores línea por línea;
- calificación resumida de DEU si existe;
- Formulario 37, Formulario 103, solicitud suplementaria u objeciones si se usaron;
- respuestas y pruebas de notificación;
- avisos que muestran cambios en tratamiento, trabajo, TD, PD o acuerdos.
No use la lista para decidir el procedimiento por sí solo. Úsela para que la revisión sea precisa y rápida.
Preguntas Frecuentes
¿Puedo llamar al QME para explicar el error?
No haga una comunicación sustantiva unilateral. Las comunicaciones están reguladas y la notificación a la otra parte importa. Si tiene representación, contacte a su abogado. Si no, consulte a Information and Assistance de DWC o a un abogado antes de enviar una corrección o carta suplementaria.
¿Un error tipográfico es suficiente para obtener otro QME?
No automáticamente. La importancia depende del asunto, si afecta la opinión y el procedimiento. La sección 37 pide al panel QME indicar si la corrección factual es necesaria y si cambia sus opiniones.
¿Qué pasa si llegaron registros médicos importantes después del reporte?
Identifique cuándo fueron creados y recibidos. Registros nuevos son distintos de registros que el evaluador tenía pero omitió. La sección 35 trata evaluaciones suplementarias después de recibir registros relevantes en ciertas circunstancias. Obtenga orientación antes de mandar documentos directamente al evaluador.
¿Qué pasa si ya llegó una calificación resumida de DEU?
No la ignore. Las preguntas frecuentes de DWC describen una Solicitud de Reconsideración mediante el Formulario DEU 103 dentro de 30 días por razones específicas. Las razones y el proceso son limitados. Revise el aviso y busque ayuda pronto.
Fuentes
- DWC: Preguntas frecuentes sobre QME para trabajadores lesionados
- DWC Hoja Informativa E: Evaluadores médicos calificados y acordados
- Código Laboral de California, sección 4062.3
- Código de Reglamentos de California, Título 8, sección 35
- Código de Reglamentos de California, Título 8, sección 37
- Código de Reglamentos de California, Título 8, sección 38
- Código de Reglamentos de California, Título 8, sección 10682
Hable con WCLG Antes de que un Error QME Controle el Reclamo
Un hecho equivocado en un reporte QME puede ser pequeño o puede afectar partes del cuerpo, restricciones, pagos de incapacidad, atención futura y conversaciones de acuerdo. La primera medida más segura no es una llamada enojada al evaluador. Es revisar cuidadosamente el reporte, registros, fecha de entrega y procedimiento.
Workers' Compensation Law Group ayuda a trabajadores lesionados en Downey, las Gateway Cities, el sureste y todo el Condado de Los Ángeles a evaluar disputas QME y AME, problemas de beneficios médicos, restricciones laborales y registros de incapacidad. Conozca más sobre los servicios de beneficios médicos de WCLG.
Llame al (562) 608-8870 para una consulta gratuita sobre el reporte y las opciones que podrían aplicar. Los resultados dependen de los hechos, evidencia médica y postura procesal de cada reclamo.