Sinasabi ng claims adjuster na “pre-existing,” o dati nang umiiral, ang iyong pinsala. Maaaring maramdaman mong tuluyan nang ibinagsak ang buong kaso.
Karaniwan, hindi pa.
Sa workers' compensation sa California, ang tunay na tanong ay hindi kung may kasaysayan ng problema ang iyong katawan. Halos lahat ay mayroon. Ang tanong ay kung nagdulot, nagpalala, nagpabilis, o muling nagpasimula ang iyong trabaho sa kondisyon nang sapat upang mangailangan ng medikal na paggamot, mga limitasyon sa trabaho, bayad para sa kapansanan, o pagsusuri ng permanenteng kapansanan.
Mahalaga ang pagkakaibang iyon. Ang dati nang masakit na likod, lumang pinsala sa tuhod, operasyon sa balikat, mga sintomas ng carpal tunnel, arthritis, o maraming taon ng pagkapudpod ng katawan ay maaaring maging usapin sa workers' comp kung pinalala ito ng trabaho.
Hindi Salamangkang Salita ang “Pre-Existing”
Gusto ng mga kompanya ng insurance ang malinaw na mga katawagan. Parang pangwakas ang “pre-existing.” Parang medikal. Parang natagpuan na ng adjuster ang butas na magpapabagsak sa kaso.
Ngunit hindi sinasagot ng katawagan lamang ang claim.
Maaaring may dating kondisyon ang isang manggagawa at magkaroon pa rin ng bagong pinsala sa trabaho. Maaaring palalain ng trabaho ang isang dating kondisyon. Maaaring gawing nakapipinsala sa kakayahang magtrabaho ng paulit-ulit na mga gawain ang dating banayad na mga sintomas. Ang pagkadulas o pagbagsak, pagbubuhat, pagpilipit, shift, kasangkapan, ruta, paglilipat ng pasyente, kargang idinideliver, o bilis ng trabaho sa warehouse ay maaaring magtulak sa kondisyon mula sa kayang kontrolin tungo sa malubha.
Karaniwang nakasalalay ang claim sa medikal na ebidensya at takdang panahon:
- Ano ang naramdaman mo bago ang pangyayari sa trabaho o ang paulit-ulit na mga gawain?
- Ano ang nagbago matapos palalain ng trabaho ang kondisyon?
- Ano ang iniulat mo sa employer?
- Ano ang sinabi mo sa unang doktor na gumamot sa iyo?
- Anong mga limitasyon ang isinulat ng doktor?
- Anong mga rekord ang nagpapakita ng pagkakaiba bago at pagkatapos?
Ano Talaga ang Ikinakatuwiran ng Carrier
Kapag itinuturo ng adjuster ang dating kondisyon, maaaring sinusubukan nilang ikatuwiran ang isa sa mga sumusunod:
- Walang nangyaring pinsala sa trabaho. Maaaring sabihin ng carrier na ang lahat ng sintomas mo ay mula lamang sa lumang kondisyon.
- Pansamantalang pagsumpong lamang ang idinulot ng trabaho. Maaaring tanggapin nila ang maikling paggamot ngunit tutulan ang mas matagal na pangangalaga o bayad para sa kapansanan.
- Ibang employer o ibang panahon ang may pananagutan. Lumalabas ito sa mga claim na cumulative trauma o sa mga manggagawang nagkaroon ng ilang trabahong mabigat sa katawan.
- Dapat bawasan ang permanenteng kapansanan. Sa ilang kaso, tinatalakay ng mga doktor ang apportionment, ibig sabihin, kung anong bahagi ng permanenteng kapansanan ang nauugnay sa mga sanhi na industrial kumpara sa non-industrial.
- Hindi kaugnay ng claim na ito ang paggamot. Maaaring tanggihan ng insurer ang operasyon, imaging, therapy, mga iniksyon, o gamot sa pamamagitan ng pagturo sa mas lumang mga rekord.
Magkakaibang argumento ang mga iyon. Huwag sagutin ang lahat ng iyon ng iisang malabong pangungusap. Kailangang buuin ang rekord batay sa mismong pinagtatalunan.
Maaaring Makatulong sa Iyo ang Iyong Medikal na Kasaysayan, Hindi Lamang Makasama
Hindi awtomatikong masama ang dating medikal na rekord. Kung minsan, nakatutulong ito.
Maaaring ipakita ng mga lumang rekord na:
- nagtatrabaho ka nang walang limitasyon bago ang bagong insidente;
- banayad, kontrolado, o iba ang mga sintomas bago ang pinsala sa trabaho;
- lumala ang bahagi ng katawan matapos ang isang partikular na gawain o aksidente sa trabaho;
- nagbago ang imaging matapos ang pangyayari sa trabaho;
- dumami lamang ang paggamot pagkatapos ng paglala dahil sa trabaho;
- nagtala ang mga doktor ng bagong limitasyon, diagnosis, o pangangailangan ng pangangalaga.
Ang pinakamasamang hakbang ay ang magkunwaring walang dating kondisyon. Kung matuklasan iyon ng carrier kalaunan, gagamitin nila ang hindi mo pagsasabi upang kuwestiyunin ang iyong kredibilidad. Mas mabuting maging tumpak: ano ang umiiral noon, ano ang nagbago, at bakit mahalaga ngayon ang trabaho.
Ano ang Sasabihin sa Doktor
Huwag pumasok sa klinika at sabihing, “masakit ang likod ko,” lamang. Hinahayaan nitong manghula ang doktor at binibigyan ang adjuster ng pagkakataong baguhin ang kuwento.
Ipaliwanag nang malinaw ang kaugnayan sa trabaho:
- anong gawain sa trabaho, insidente, pattern ng shift, ruta, makina, paglilipat ng pasyente, pagbubuhat, pagkadulas o pagbagsak, o paulit-ulit na galaw ang nagpalala sa mga sintomas;
- anong mga sintomas ang umiiral noon, kung mayroon;
- ano ang nagbago matapos ang pangyayari o pattern ng trabaho;
- kung nagbago ang pananakit, pamamanhid, panghihina, saklaw ng paggalaw, pagtulog, paglalakad, paghawak, pagbubuhat, pagtayo, o pagmamaneho;
- kung nagpatuloy kang magtrabaho kahit masakit bago mo ito iniulat sa huli;
- kung binago ng employer ang iyong mga tungkulin, bilis, staffing, workload, o kagamitan.
Hindi makasusulat ang mga doktor ng kapaki-pakinabang na ulat kung hindi nila kailanman maririnig ang mga detalye tungkol sa trabaho.
Mga Rekord na Dapat Itabi Kapag Ginagamit Laban sa Iyo ang “Pre-Existing”
Bumuo ng maayos na file bago tuluyang tumigas ang argumento:
- Mga dating medikal na rekord. Huwag itago ang mga ito. Kumuha ng mga kopya at unawain kung ano talaga ang sinasabi ng mga ito.
- Kasalukuyang mga medikal na rekord. Itabi ang urgent care, klinika, referral ng doktor na gumagamot, imaging, therapy, gamot, at mga tala tungkol sa katayuan sa trabaho.
- Mga slip tungkol sa katayuan sa trabaho. Ipinapakita ng mga ito ang mga limitasyon at petsa ng kapansanan.
- Patunay ng mga tungkulin sa trabaho. Mga litrato, listahan ng gawain, iskedyul, route log, production quota, tala ng paglilipat ng pasyente, o detalye ng kasangkapan o kagamitan.
- Mga ulat ng insidente at papeles ng DWC-1. Itinatakda ng mga ito ang timeline.
- Mga pangalan ng saksi. Maaaring patunayan ng mga katrabaho ang pangyayari, workload, o pagbabago sa iyong mga sintomas.
- Ebidensya bago at pagkatapos. Mga iskedyul, text, performance note, pagbabago sa gym o aktibidad, mga hindi napasukang shift, o mga mensaheng nagpapakita ng nagagawa mo bago kumpara sa pagkatapos.
- Mga liham ng pagtanggi at abiso ng UR/IMR. Kung tinanggihan ang paggamot bilang “hindi kaugnay,” itabi ang buong abiso.
Ang pagtatalo tungkol sa dati nang kondisyon ay karaniwang pagtatalo tungkol sa timeline. Mas matibay ang papel kaysa alaala.
Mag-ingat sa Social Media at Kaswal na mga Pahayag
Kung ikinakatuwiran ng insurer na dati nang umiiral ang iyong kondisyon, asahan na maghahanap sila ng anumang magmumukhang walang kaugnayan sa trabaho ang pinsala.
Hindi ibig sabihin niyan na kailangan mong mawala sa normal na buhay. Ibig sabihin, dapat mong ihinto ang pag-post ng content na maaaring baluktutin kapag inalis sa konteksto. Ang litrato sa weekend, biro, video sa gym, sideline, o text na “Okay ako” ay maaaring maging exhibit kapag naghahanap ang carrier ng paraan upang isisi ang pinsala sa ibang bagay.
Mag-ingat din sa mga kaswal na sagot tungkol sa medikal na kasaysayan. Maaaring totoo sa karaniwang usapan ang “matagal nang masama ang likod ko,” ngunit wala itong silbing legal kung hindi nito ipinaliliwanag kung ano ang nagbago matapos ang trabaho.
Kapag Nasangkot ang QME o AME
Ang mga pagtatalo tungkol sa dati nang kondisyon ay madalas humahantong sa isang medical-legal evaluation. Maaaring tanungin ang QME o AME kung industrial ang pinsala, anong paggamot ang makatwiran, kung permanent and stationary ka na, at kung dapat hatiin ang pananagutan para sa anumang permanenteng kapansanan.
Dahil dito, mahalaga ang paghahanda. Maaaring suriin ng evaluator ang mga lumang rekord, bagong rekord, paglalarawan ng trabaho, imaging, at paliwanag mo sa mga sintomas. Kung kulang ang rekord o malabo ang mga tungkulin sa trabaho, maaaring hindi matukoy ng ulat ang tunay na paraan kung paano nangyari ang pinsala.
Bago ang pagsusuri ng QME o AME, ayusin ang:
- mga dating rekord;
- kasalukuyang rekord ng paggamot;
- diagnostic imaging;
- mga detalye ng tungkulin sa trabaho;
- mga limitasyon sa trabaho;
- isang malinaw na timeline ng mga sintomas.
Mas mahalaga ang katumpakan kaysa drama.
Mga Sanggunian
Makipag-usap sa WCLG Bago Makontrol ng Carrier ang Kuwento
Kung sinasabi ng adjuster na dati nang umiiral ang iyong pinsala sa trabaho, huwag ituring iyon na pangwakas na sagot. Maaaring isa itong tunay na usaping medikal, legal na pagtatalo, o madaling dahilan ng carrier. Mahalaga ang pagkakaiba.
Tinutulungan ng Workers' Compensation Law Group ang mga nasugatang manggagawa sa Downey, Gateway Cities, Los Angeles County, at sa buong California na maunawaan kung aling mga rekord ang mahalaga, anong mga medikal na tanong ang kailangang sagutin, at kung paano protektahan ang paggamot at mga benepisyo sa sahod kapag isinisisi ng carrier ang isang lumang kondisyon. Makipag-ugnayan sa WCLG para sa libreng konsultasyon tungkol sa iyong partikular na sitwasyon.