Tinanggap ang claim mo sa workers' compensation sa California—pero ang likod mo ang binabanggit ng liham at wala itong sinasabi tungkol sa balikat mo. O inaaprubahan ng adjuster ang paggamot para sa pinsala sa tuhod pero sinasabi nitong “not accepted” ang kondisyon sa balakang. Baka may doktor na nagtala ng pamamanhid, nabagong paglakad, o pangalawang bahaging nasugatan, pero nawala ang kondisyong iyon sa susunod na report.
Maaaring tinanggap ang claim mo kahit pinagtatalunan ng administrator ang isang bahagi ng katawan. Una, ihambing ang mga nakasulat na liham tungkol sa status ng claim, ang medical report, ang treatment request, at ang mga dokumento ng QME o AME. Makakatulong ang eksaktong pananalita para makita kung causation dispute, treatment denial, o naiwang report ang kinakaharap mo.
Pangkalahatang impormasyon lamang ang ibinibigay ng artikulong ito, hindi legal o medical advice. Nakadepende ang tamang susunod na hakbang sa mga dokumento, naunang QME o AME history, representasyon, anumang kaso o settlement sa WCAB, at mga naaangkop na deadline. Ipasuri agad ang aktwal na file.
Maaaring May Pinagtatalunang Bahagi ng Katawan Kahit Tinanggap ang Claim
Kinikilala ng Labor Code section 4060 na maaaring tanggapin ng employer ang pinsala sa isang bahagi ng katawan habang pinagtatalunan pa ang iba. Ang pagtanggap sa isang bahagi ay hindi awtomatikong nangangahulugang may kaugnayan sa trabaho ang bawat sumunod na sintomas o diagnosis.
Halimbawa:
- tinanggap ang pinsala sa ibabang likod mula sa pag-angat ng mabigat, pero pinagtatalunan ang inaangking pinsala sa balakang;
- tinanggap ang pinsala sa pulso mula sa pagkakahulog, pero naiwan ang balikat;
- tinanggap ang pinsala sa isang kamay mula sa paulit-ulit na trabaho, pero pinagtatalunan ang mga sintomas sa kabilang kamay;
- nabago ng tinanggap na pinsala sa tuhod ang paglakad ng manggagawa, at inaangking bunga nito ang sumunod na kondisyon sa balakang o likod;
- pagkatapos ng gamot o paggamot para sa tinanggap na pinsala ay sumunod ang ibang medical condition na pinagtatalunan ang kaugnayan sa industrial injury.
Ang diagnosis, referral, o sintomas na lumilitaw sa chart ay hindi pa nangangahulugang trabaho ang sanhi nito. Kailangan pa ring ipaliwanag ng medical at factual na ebidensya ang kondisyon, ang kaugnayan sa trabaho, at kung kabilang ito sa parehong pinsala, sa isang cumulative injury, sa hiwalay na pinsala, o sa inaangking bunga ng tinanggap na pinsala.
Iba rin ito sa buong dispute sa tinanggihang claim, kung saan kinukwestiyon ng employer o administrator ang liability para sa buong pinsala sa trabaho.
Tukuyin Muna Kung Anong Problema Talaga ang Mayroon Ka
Apat na magkakaibang dispute ang madalas ilarawan sa iisang pangungusap: “Tinanggihan nila ang bahagi ng katawan ko.” Paghiwalayin ang mga ito bago magpasya kung ano ang gagawin.
1. Dispute sa liability o industrial causation
Maaaring sabihin ng liham o report na ang karagdagang kondisyon ay “not accepted,” “nonindustrial,” “not work related,” o wala sa saklaw ng claim. Karaniwang nangangahulugan iyon ng dispute kung ang trabaho ba ang sanhi, nakadagdag, o nagpalala sa bahagi ng katawan o kondisyong iyon.
2. Dispute sa treatment authorization na may kinalaman sa RFA, UR, o IMR
Maaaring tinanggap ang bahagi ng katawan, pero maaaring tanggihan o baguhin ang isang partikular na operasyon, scan, therapy, gamot, injection, o referral dahil sinasabing hindi ito medically necessary. Isyu iyon ng medical necessity, hindi dispute kung ano ang sanhi ng trabaho. Magsimula sa aming gabay sa tinanggihang medical treatment, pagkatapos ay tingnan ang detalyadong gabay sa proseso ng Request for Authorization at sa mga pagtanggi sa treatment sa UR at IMR.
Karaniwang sinisimulan ng treating physician ang authorization process sa pamamagitan ng RFA. Maaaring aprubahan, baguhin, o tanggihan ng Utilization Review ang rekomendasyon batay sa medical necessity. Kapag binago o tinanggihan ng UR ang treatment sa batayang iyon, maaaring suriin ng Independent Medical Review ang desisyon kung hihilingin ito sa loob ng naaangkop na panahong itinakda ng batas.
Hindi pinagdedesisyunan ng UR kung trabaho ang sanhi ng karagdagang bahagi ng katawan. Sinasabi ng Labor Code section 4610 na hindi kinakailangan ang UR habang pinagtatalunan ng employer ang liability para sa pinsala o para sa paggamot ng kondisyon. Sinusuri ng IMR ang medical necessity pagkatapos ng UR at maaaring ipagpaliban habang nananatili ang hiwalay na dispute sa liability.
3. Naiwan sa medical report
Maaaring maiwan ng treating doctor, QME, o AME ang isang bahagi ng katawan, history, diagnosis, o pinagtatalunang isyu. Maaaring kailanganin ng ganoong pagkakaiwan ang pagsusuri sa report, paglilinaw, o iba pang tamang hakbang na medical-legal. Hindi ito awtomatikong nangangahulugang pormal na tinanggihan ng claims administrator ang kondisyon.
Kung nasa medical-legal report ang naiwan, gamitin ang aming checklist sa error at omission sa QME report. Huwag makipag-ugnayan nang sarilinan sa evaluator para ipaglaban ang kaso o para magpadala ng piling record.
4. Hindi malinaw o hindi pa nareresolbang status
May pagkakataong binabanggit ng medical record ang isang kondisyon, pero walang dokumento tungkol sa status ng claim na malinaw na tumatanggap o tumututol dito. Hindi maaasahang acceptance letter ang katahimikan. Ang salitang binitawan ng adjuster, empleyado ng klinika, supervisor, o nurse ay hindi kapalit ng nakasulat na abiso at ng medical record.
Huwag Maghintay ng Karaniwang Liham ng “Partial Denial”
Naglalatag ang Title 8, sections 9810–9812 ng ilang abiso tungkol sa benefits at claim, kasama ang mga abisong nagpapaliban ng desisyon sa buong liability at mga abisong tumatanggi sa lahat ng compensation benefits. Wala silang inilalatag na iisang standard na abisong may pamagat na “partial body-part denial” na dapat maglista ng bawat tinanggap at pinagtatalunang bahagi ng katawan.
Maaaring lumitaw ang dispute sa liham tungkol sa status ng claim, sa objection sa treating report, sa benefit notice, sa dokumento ng RFA o UR, sa record ng QME o AME, o sa papeles ng WCAB. Ihambing ang eksaktong pananalita at ang petsa ng pagtanggap sa bawat dokumento.
Itago ang bawat pahina at ang patunay ng pagtanggap. Ang claim number, isang benefit payment, o isang inaprubahang bisita ay hindi nagpapatunay kung aling mga bahagi ng katawan ang tinanggap.
Gumawa ng Eksaktong Paghahambing ng Dokumento
Huwag ibuod ang file bilang “naiwan nila ang balikat ko.” Gumawa ng paghahambing na mabilis mapapatunayan ng ibang tao.
Gumawa ng working chart na may ganitong mga column o heading:
- Dokumento at petsa: Tukuyin nang eksakto ang liham, report, o abiso.
- Eksaktong pananalita: Sipiin ang pangungusap na tumatanggap, tumututol, o nag-iiwan sa kondisyon.
- Bahagi ng katawan at panig: Isulat ang “kanang balikat,” hindi basta “braso.”
- Diagnosis o sintomas: Ihiwalay ang bahagi ng katawan sa partikular na diagnosis.
- Uri ng isyu: Liability, medical necessity, naiwan sa report, o hindi malinaw na status.
- Petsa ng pagtanggap: Itala kung kailan at paano dumating ang dokumento.
- Sumusuportang record: Tukuyin ang report, imaging, history, o ebidensya tungkol sa job duty na tumatalakay sa puntong iyon.
- Posibleng deadline: Markahan ito para masuri, sa halip na kalkulahin ang tugon mula sa isang blog article.
Itago ang mga orihinal nang hindi ginagalaw. Gumamit ng kopya para sa highlight at nota. Huwag i-edit ang mga PDF, huwag itapon ang hindi kanais-nais na pahina, at huwag baguhin ang lumang history para magmukhang magkakatugma ang record.
Bumuo ng Evidence Chain na Tiyak sa Bahagi ng Katawan
Higit pa sa pagpapakitang masakit ang pakiramdam ng manggagawa ang silbi ng maayos na file. Ikinakabit nito ang karagdagang bahagi ng katawan o kondisyon sa industrial injury gamit ang tumpak na fact at medical na paliwanag.
Maaaring kabilang sa evidence chain:
- Unang pag-uulat: Kailan unang iniulat ng manggagawa ang sintomas sa eksaktong bahagi ng katawang iyon?
- Unang history: Natukoy ba ito ng urgent care, ng klinika, o ng Doctor's First Report?
- Mekanismo o exposure: Paano maaapektuhan ng pagkakahulog, pag-angat, pagpihit, impact, pag-uulit, vibration, puwersa, o exposure ang bahaging iyon?
- Paglala ng sintomas: Agad ba, unti-unti, paputol-putol, o lumalala ang mga sintomas?
- Objective findings: Ano ang ipinakita ng examination, imaging, testing, o operasyon?
- Medical causation: May doktor bang nagpaliwanag kung ang trabaho ba ang sanhi, nakadagdag, o nagpalala sa kondisyon?
- Fact tungkol sa job duties: Anong bigat, galaw, bilis ng produksyon, paglilipat ng pasyente, ruta, kagamitan, postura, o exposure ang kasangkot?
- Paggamot at restrictions: Anong pangangalaga at limitasyon sa trabaho ang nakaugnay sa bahaging iyon?
- Naunang history: Anong naunang pinsala, paggamot, o hindi-industrial na kondisyon ang may kinalaman sa parehong bahagi?
- Pagkakasunod-sunod sa claim: Kailan ito tinalakay ng bawat liham, report, objection, treatment request, o evaluation?
Hindi nagpapatunay ng causation ang pagkakasunod-sunod ng petsa lamang. Ganoon din ang diagnosis nang mag-isa. Pero ang magkakatugmang history, tiyak na fact tungkol sa trabaho, medical findings, at may-paliwanag na opinyon sa causation ay maaaring maglinaw kung ano talaga ang pinagtatalunan.
Maging tumpak tungkol sa mga naunang pinsala. Nakakasira sa kredibilidad ang pagtatago ng lumang kondisyon. Mas mahalagang tanong kung ano ang mayroon na noon, ano ang nagbago, at kung pinalala o nadagdagan ba ng trabaho ang kasalukuyang kondisyon. Ipinapaliwanag ng aming artikulo tungkol sa mga pre-existing na kondisyon sa workers' comp ang pagkakaibang iyon.
Maaaring Direkta, Cumulative, o Consequential ang Sumunod na Kondisyon
Mahalaga ang label dahil hindi laging pareho ang legal na teorya kapag sinabing “ibang bahagi ng katawan.”
Maaaring iangkin ang kondisyon bilang:
- bahagi ng parehong specific accident;
- bunga ng paulit-ulit na gawain sa paglipas ng panahon;
- talagang hiwalay na sumunod na pinsala;
- bunga ng tinanggap na pinsala, gaya ng nabagong paglakad o sobrang paggamit;
- posibleng epekto ng gamot, operasyon, o ibang paggamot.
Huwag ipagpalagay na kabilang sa orihinal na claim ang bawat sumunod na sintomas. Huwag ding ipagpalagay na laging kailangan nito ng bagong claim. Nakadepende ang tamang pag-uuri sa medical history, sa mga petsa ng pinsala, sa exposure sa trabaho, sa mga naihaing pleading, at sa history ng evaluator.
Tinatawag ng mga abogado na “compensable consequence” ang karagdagang kondisyon kapag bunga ito ng tinanggap na pinsala o ng paggamot dito. Hindi pinatutunayan ng pariralang iyon ang koneksyon; mahalaga pa rin ang medical evidence at ang mga panuntunang tiyak sa kondisyon.
Maaaring May Deadline sa QME o AME
Dahil sinasabi ng Labor Code section 4060 na hindi ito naaangkop kapag tinanggap nang compensable ang pinsala sa alinmang bahagi ng katawan, karaniwang ang section 4062 ang sangkot sa dispute tungkol sa karagdagang bahagi ng katawan sa loob ng parehong tinanggap na pinsala. Sinasaklaw ng section 4062 ang mga objection sa determinasyon ng treating physician na hindi saklaw ng sections 4060 o 4061 at hindi napapailalim sa UR. Nakadepende pa rin ang tamang ruta kung ang kondisyon ba ay kabilang sa parehong pinsala, sa hiwalay na pinsala, o sa dispute tungkol sa treatment liability, pati na rin sa umiiral na history ng evaluator at ng pleading.
Naglalaman ang batas ng maiikling panahon ng objection na maaaring 20 araw para sa represented na manggagawa at 30 araw para sa unrepresented na manggagawa pagkatanggap ng treating report, alinsunod sa detalye ng batas at sa posibleng extension. Hindi lang iyon ang mga takdang panahon sa isang claim, at hindi kayang kalkulahin ng artikulong ito kung kailan nagsisimula o nagtatapos ang alinmang panahon.
Nagbabago rin ang procedure ng QME at AME depende sa representasyon. Ginagamit lamang ang AME kapag represented ang manggagawa at nagkasundo ang mga panig sa evaluator. Maaaring may hiwalay na panuntunan at maiikling deadline ang panel-QME request, ang panahon ng pagpili o strike, ang palitan ng record, ang objection, at ang supplemental report.
Para sa unrepresented na manggagawa, maaaring may panahong kasing-ikli ng 10 araw sa proseso ng abiso at panel para maisumite ang QME-panel request at, pagkatapos ilabas ng DWC ang panel, para pumili ng QME, ayusin ang examination, at ipaalam sa administrator. Karaniwan ding hinihingi ng Labor Code section 4062.3 na tugunan ng evaluator ang mga pinagtatalunang medical issue mula sa mga pinsalang iniulat bago ang unang appointment at, hangga't maaari, ibinabalik sa parehong evaluator ang mga bagong medical issue na lumitaw pagkatapos. Nakadepende ang eksaktong procedure sa history ng abiso at ng evaluator.
Huwag awtomatikong humiling ng bagong QME dahil lang may lumitaw na ibang kondisyon. Depende sa file, maaaring kabilang sa tamang ruta ang napapanahong objection, ang kasalukuyang QME o AME, ang supplemental report, ang isang kasunduan, ang paghahain ng hiwalay na pinsala, o ang proseso sa WCAB. Ebidensya ang medical-legal report; hindi nito basta napipilit ang pormal na pagtanggap o tuluyang napagdedesisyunan ang liability.
Hindi Laging Sapat ang Pagsabi sa Doktor
Walang iisang form sa California na tinatawag na “add a body part.” Makakalikha ng record ang pagsabi sa doktor o sa adjuster, pero maaaring hindi nito nakukumpleto ang bawat procedural na hakbang na kailangan sa isang partikular na kaso.
Sinasabi ng Rule 10455 na iisang Application for Adjudication lamang ang maaaring ihain para sa bawat pinsala at kailangang maghain ng hiwalay na application para sa bawat hiwalay na pinsala. Kapag naghain ng amended application, kailangang markahan ang kahon para sa amended application; hinihingi rin ng panuntunan ang sabayang paghahatid ng application at ng kasamang dokumento sa ibang panig. Hiwalay na hinihingi ng opisyal na application ang bawat nasugatang bahagi ng katawan. Naglalahad ng isyu ang amendment. Hindi nito pinatutunayan ang work causation o pinipilit ang pagtanggap.
Maaaring magkaiba ang takdang panahon para sa magkakaibang isyu. Maaaring tumakbo ang objection sa ilalim ng section 4062 nang 20 o 30 araw mula sa pagtanggap ng treating report. Karaniwang kailangang ihain ang IMR request 30 araw pagkatapos maihatid ang desisyon ng UR, o 10 araw para sa dispute tungkol sa formulary, alinsunod sa mga extension at kahilingan sa abiso na nakasaad sa batas. Naglalaman ang sections 5405, 5410, at 5804 ng hiwalay na one-year at five-year na balangkas na may kinalaman sa tinukoy na pangyayari, sa bago at karagdagang disability, at sa pagbabago sa award. Wala sa mga ito ang unibersal na deadline para sa “pagdaragdag ng bahagi ng katawan.” Ipasuri agad ang aktwal na file at ang mga petsa ng paghahatid.
Suriin ang MMI, Settlement, at Naunang Order
Maaaring maging mas mahirap ayusin ang naiwang bahagi ng katawan kapag umusad ang file nang wala ito.
Kapag dumating ang MMI o permanent-and-stationary report, agad ihambing ang listahan ng bahagi ng katawan, ang diagnosis, ang restrictions, ang future care, ang causation, at ang bahagi tungkol sa apportionment. Ipinapaliwanag ng aming gabay sa MMI at permanent-and-stationary kung ano ang maaaring maapektuhan ng mga bahaging iyon.
Suriin din ang anumang:
- pretrial conference statement;
- stipulations with request for award;
- Findings and Award;
- Compromise and Release;
- order na umaapruba sa settlement;
- naunang desisyon ng WCAB;
- dismissal o amendment.
Huwag ipagpalagay na laging maidaragdag ang isang kondisyon pagkatapos ng award o settlement. Huwag ding ipagpalagay na laging tapos na ang isyu kapag naiwan ito. Maaaring magbago ang analysis dahil sa naunang pananalita, sa takdang panahon, sa jurisdiction, at sa klasipikasyon ng claim.
Praktikal na Checklist ng File
Dalhin ang mga record na ito sa pagsusuri ng claim:
- DWC-1 at patunay ng paghahatid;
- bawat liham ng acceptance, delay, denial, benefit, at status ng claim;
- unang medical record na tumutukoy sa karagdagang bahagi ng katawan;
- Doctor's First Report at mga report ng primary treating physician;
- referral, imaging, operative record, therapy note, at discharge paper;
- lahat ng work-status slip;
- RFA at patunay ng pagpapadala;
- desisyon ng UR, dokumento ng IMR request, at determinasyon ng IMR;
- abiso, listahan ng record, report, at supplement ng QME o AME;
- tumpak na ebidensya tungkol sa job duties at sa mekanismo ng aksidente;
- may-petsang timeline ng sintomas;
- naunang record tungkol sa parehong bahagi;
- WCAB application, amendment, EAMS number, abiso ng pagdinig, order, at papeles ng settlement;
- log ng deadline na may petsa ng pagtanggap at paraan ng paghahatid.
Para sa mas malawak na sistema, gamitin ang aming gabay sa dokumentasyon ng workers' comp sa California.
Pag-iingat sa privacy: itago ang mga record na legal mong hawak. Huwag kunin ang restricted na file ng employer, impormasyon ng pasyente o customer, pribadong personnel data, trade secret, o dokumentong wala kang awtorisasyong tingnan. Ingatan ang iyong medical at claim record; ibahagi lamang ito sa naaangkop na paraan.
Kaugnay na Tulong ng WCLG
Para sa tiyak na susunod na hakbang, tingnan ang gabay ng WCLG sa tinanggihang claim at gabay sa tinanggihang medical treatment.
Mga Sanggunian
- California Labor Code section 4060
- California Labor Code section 4062
- California Labor Code section 4062.1
- California Labor Code section 4062.2
- California Labor Code section 4062.3
- California Labor Code section 4600
- California Labor Code section 4610
- California Labor Code section 4610.5
- California Labor Code: section 5405, section 5410, section 5500, at section 5804
- DWC Fact Sheet E: Qualified medical evaluators and agreed medical evaluators
- California Code of Regulations, Title 8: section 9810, section 9811, at section 9812
- California Code of Regulations, Title 8, section 10455
- WCAB Application for Adjudication of Claim
Kausapin ang WCLG Tungkol sa Aktwal na Dokumento ng Claim
Kung tinanggap ang claim mo pero tinanggihan, naiwan, o hindi malinaw ang isang bahagi ng katawan o kondisyon, hindi sasabihin ng label lamang kung anong procedure ang naaangkop. Ang mahalagang tanong ay kung ano ang sinasabi ng bawat liham at medical report, anong ebidensya ang nag-uugnay sa kondisyon sa trabaho, at aling deadline o naunang order ang maaaring magdikta ng susunod na hakbang.
Tinutulungan ng Workers' Compensation Law Group ang mga nasugatang manggagawa sa Downey, sa Gateway Cities, sa Southeast Los Angeles County, at sa buong Los Angeles County na suriin ang mga pinagtatalunang bahagi ng katawan, medical report, record ng paggamot, isyu sa QME o AME, at dokumento ng WCAB. Makipag-ugnayan sa firm para pag-usapan ang aktwal na dokumento ng claim.
Tumawag sa (562) 608-8870 para sa libreng konsultasyon. Hindi lumilikha ng attorney-client relationship ang konsultasyon maliban kung pumasok sa kasunduan ang firm at ang kliyente. Nakadepende ang resulta at ang mga available na opsyon sa mga fact, medical evidence, deadline, at procedural posture ng claim.