May dumating na medical bill na nasa itaas ang pangalan mo at naka-bold ang balanse. Pagkatapos, may isa pang statement. Baka sabihin ng provider na hindi kailanman nagbayad ang workers' compensation. Baka may tumawag na collection company. Samantala, sinasabi ng adjuster na iniimbestigahan pa ang claim, sinasabi ng opisina ng doktor na naipadala na nito ang lahat, at sinasabi ng employer na ikaw na ang bahala.
Huwag ituring na magkakapareho ang mga paliwanag na iyon.
Ang bill na ipinadala sa isang nasugatang manggagawa ay maaaring magpahiwatig ng nawawalang claim number, maling payer, pinagtatalunang awtorisasyon, tinanggihang claim, mali sa billing ng provider, hindi kumpletong medical report, o hindi pagkakasundo sa bayad sa pagitan ng provider at claims administrator. Ang unang gawain ay tukuyin kung aling sistema ang nagkamali at kung anong dokumento ang nagpapatunay niyon.
Ang artikulong ito ay nagbibigay ng pangkalahatang impormasyon, hindi legal o pinansyal na payo. Kung sino ang may pananagutan sa isang partikular na singil — manggagawa, employer, insurer, claims administrator, health plan, o medical provider — ay nakadepende sa katayuan ng claim, awtorisasyon, kaalaman ng provider, mga pangyayari sa paggamot, naaangkop na batas, at eksaktong mga dokumento. Huwag balewalain ang isang bill o abiso ng koleksyon, pero huwag din ipagpalagay na sa iyo na legal ang balanse dahil lang nakalagay doon ang pangalan mo.
Magsimula sa DWC-1 Claim Form
Ang pinakamahalagang maagang tanong ay simple: Naihatid ba sa employer ang isang kumpletong DWC-1 claim form, at napapatunayan mo ba ang petsa?
Sinasabi ng California DWC na ang pag-file ng claim form ang nagsisimula sa proseso ng workers' compensation. Kinukumpleto ng employer ang bahagi nito, ipinapadala ang porma sa insurance company, at dapat magbalik ng kumpletong kopya sa manggagawa.
Itago:
- ang pirmado mong DWC-1;
- ang kopyang kinumpleto ng employer;
- patunay ng personal na paghahatid, certified mail, email, o pagsumite sa portal;
- ang petsa nang matanggap ito ng employer;
- ang sulat tungkol sa katayuan ng claim;
- claim number;
- pangalan ng claims administrator o insurer;
- pangalan, telepono, email, at billing address ng adjuster;
- pangalan ng employer at ng worksite;
- petsa ng pinsala o ng inaangking panahon ng cumulative trauma.
Kung hindi kailanman nagbigay ng porma ang employer, may nada-download na porma ang DWC at may Information and Assistance Unit ito. Huwag umasa sa incident report, text ng supervisor, intake sheet ng klinika, o pasalitang ulat bilang kapalit ng pagtiyak kung talagang na-file ang DWC-1.
May Tiyak na Panuntunan sa Paggamot ang mga Nakabinbing Claim
Sinasabi ng Labor Code section 5402 na sa loob ng isang araw ng trabaho pagkatapos mag-file ng claim form ang empleyado, dapat awtorisahan ng employer ang paggamot na naaayon sa mga naaangkop na treatment guideline para sa inaangking pinsala, at ipagpatuloy ang paggamot hanggang tanggapin o tanggihan ang claim. Habang nakabinbin ang desisyon, limitado sa $10,000 ang pananagutan para sa paggamot na iyon.
Inilalarawan ng pahina ng DWC tungkol sa pag-file ng claim ang parehong balangkas para sa nakabinbing claim.
Hindi ibig sabihin niyon na:
- awtomatikong aprubado ang bawat serbisyo;
- awtorisado ang bawat provider;
- tinatanggap ang bawat diagnosis o bahagi ng katawan;
- napagpasyahan nang compensable ang claim;
- puwedeng pumili ang manggagawa ng kahit sinong provider nang hindi isinasaalang-alang ang mga panuntunan ng treatment network;
- dapat bayaran ang bawat singil hanggang $10,000 anuman ang mga medikal o billing na kinakailangan.
Malinaw na sinasabi ng section 5402 na ang paggamot sa panahong ito ay hindi mismo nagpapatunay na tinanggap ng employer ang responsibilidad sa claim.
Kung ang bill ay tungkol sa paggamot na natanggap habang nakabinbin ang claim, itago ang petsa ng resibo ng DWC-1, petsa ng paggamot, referral o awtorisasyon, ulat ng provider, at petsa ng nakasulat na pagtanggap o pagtanggi. Mahalaga ang pagkakasunod-sunod.
Nililimitahan ng Labor Code Section 3751 ang Direktang Paniningil sa Manggagawa
Tinutugunan ng California Labor Code section 3751(b) ang direktang paniningil ng mga medical provider habang nakabinbin ang isang claim ng workers' compensation.
Sinasabi ng batas na kapag nag-file ng claim form ang empleyado, ang medical provider na may aktwal na kaalaman na nakabinbin ang claim ay hindi dapat maningil ng pera nang direkta mula sa empleyado para sa mga serbisyong layuning gamutin o pagaanin ang inaangking pinsala maliban kung:
- nakatanggap ang provider ng nakasulat na abiso na tinanggihan ng employer ang pananagutan para sa pinsala; at
- binigyan ng provider ang empleyado ng kopya ng nakasulat na pagtanggi na iyon.
Mahalaga ang mga detalyeng iyon. Hindi kusang nagpapaliwanag ang isang bill.
Itanong:
- Alam ba ng provider na pinsala ito sa trabaho?
- Nasa provider ba ang claim number at impormasyon ng claims administrator?
- Na-file na ba ang DWC-1?
- Nakabinbin pa ba ang claim sa petsa ng serbisyo?
- Sinasabi ba ng provider na nakatanggap ito ng nakasulat na pagtanggi?
- May nagbigay ba sa iyo ng kopya ng pagtanggi na iyon?
- Ang statement ba ay humihingi ng direktang bayad, humihingi ng impormasyon sa insurance, o nag-uulat lang ng aktibidad sa account?
Huwag baguhin ang invoice o sulatan ito ng mga legal na konklusyon. Itago ang orihinal na statement, sobre, email, pahina ng portal, at bawat susunod na bersyon.
Padalhan ang Billing Office ng Malinis na Workers' Comp Packet
Hindi maruruta nang tama ng provider ang bill kung itinuturing ng sistema nito na ordinaryong patient account ang pagbisita.
Bigyan ang billing office ng sapat at napatunayang impormasyon para matukoy ang payer ng workers' compensation:
- pangalan ng manggagawa gaya ng nakasulat sa claim;
- petsa ng pinsala;
- pangalan ng employer;
- claim number ng workers' compensation;
- claims administrator o insurer;
- impormasyon sa pakikipag-ugnayan sa adjuster;
- billing o electronic-submission address, kung napatunayan;
- mga petsa ng serbisyong kasangkot;
- awtorisasyon o referral number, kung mayroon;
- kopya ng sulat tungkol sa katayuan ng claim kapag naaangkop.
Hilingin sa billing office na kumpirmahin nang nakasulat:
- kung minarkahan ba ang account bilang may kaugnayan sa trabaho;
- kailan at saan isinumite ang bill;
- kung aling claim number ang ginamit;
- kung tinanggihan ba ng payer ang bill dahil nawawala, doble, walang awtorisasyon, walang kaugnayan, maling coding, o hindi kumpleto;
- kung nakatanggap ba ng Explanation of Review;
- kung naipasa na ba sa collections ang account;
- kung anong dokumento pa ang kailangan ng opisina.
Gumamit ng secure na provider portal, fax, koreo, o iba pang aprubadong daluyan para sa pribadong impormasyon. Huwag mag-email ng Social Security number, kumpletong medical record, o dokumento ng pagkakakilanlan dahil lang may humingi nito sa telepono.
Ang Hindi Pagkakasundo sa Bayad ng Provider ay Iba sa Pagtanggi sa Paggamot
May magkakaibang pamamaraan ang sistema ng workers' compensation ng California para sa magkakaibang alitan.
Ang alitan sa paggamot ay maaaring tungkol sa kung medikal na kinakailangan ang hinihinging pangangalaga, kung nagsumite ng RFA ang gumagamot na doktor, utilization review, o independent medical review.
Ang alitan sa bayad ng provider ay maaaring tungkol sa kung kumpleto ba ang bill, tama ang coding, napapanahon, awtorisado, babayaran sa ilalim ng fee schedule, o binayaran sa tamang halaga.
Inilalarawan ng Labor Code section 4603.2 ang proseso ng medical billing sa pagitan ng mga provider at ng mga employer o claims administrator. Tinutugunan nito ang mga itemized bill, kinakailangang medical report at awtorisasyon, pagbabayad o pagtutol, Explanation of Review, mga hiling ng provider para sa second review, at independent bill review para sa tinukoy na alitan sa bayad.
Ang mga pamamaraang iyon para sa provider ay hindi dahilan para balewalain ng manggagawa ang account. Dahilan iyon para itanong ang tamang tanong:
Ang alitan ba ay tungkol sa kung puwede kong matanggap ang paggamot, o tungkol sa kung magkano ang utang ng payer sa provider pagkatapos naibigay ang paggamot?
Kunin nang nakasulat ang sagot. Ang sinabi sa front desk na “tinanggihan iyon ng workers' comp” ay maaaring naglalarawan ng pharmacy rejection, desisyon ng UR, pagtutol sa billing, pagtanggi sa coverage, nawawalang claim number, o ibang bagay na lubos na naiiba.
Ipinapaliwanag ng aming gabay sa kung ano ang ibig sabihin ng RFA kapag naantala o tinanggihan ang paggamot ang panig ng sistema tungkol sa awtorisasyon ng paggamot.
Tingnan Kung Awtorisado ang Provider o Nasa Loob ng MPN
Hinihiling ng Labor Code section 4600 na magbigay ang employer ng medical treatment na makatwirang kinakailangan para gamutin o pagaanin ang epekto ng pinsala sa trabaho, alinsunod sa mga batas at panuntunan sa paggamot ng workers' compensation.
Ang daan ng paggamot ay maaaring nakadepende sa:
- emergency care;
- kung saan unang ipinadala ng employer ang manggagawa;
- kung maayos bang na-predesignate ng manggagawa ang isang personal na manggagamot;
- kung may medical provider network, o MPN, ang employer o insurer;
- kung nasa MPN na iyon ang doktor;
- mga referral sa loob o labas ng network;
- nakasulat na awtorisasyon;
- kung pinabayaan o tinanggihan ba ng employer na magbigay ng paggamot;
- kung tinanggap o tinanggihan ang claim o ang partikular na bahagi ng katawan.
Huwag paliitin ang pagsusuring iyon sa “ginamot ako ng doktor, kaya kailangang magbayad ng workers' comp” o “nasa labas ng network ang doktor, kaya awtomatiko kong utang ang lahat.” Parehong nilalaktawan ng mga pahayag na iyon ang mga katotohanang maaaring mahalaga.
Itago ang mga abiso tungkol sa MPN, resulta sa provider directory, tagubilin sa appointment, referral, awtorisasyon, at mga mensaheng nagpapakita kung sino ang nagsabi sa iyo kung saan pupunta.
Kung Tinanggihan ang Claim, Kunin ang Aktwal na Pagtanggi
Maaaring sabihin ng provider, “Tinanggihan ang workers' comp claim.” Hingin ang dokumento, hindi ang buod.
Itago:
- kumpletong sulat ng pagtanggi;
- sobre o patunay ng elektronikong paghahatid;
- petsa ng pagtanggi;
- mga nakasaad na dahilan;
- mga bahagi ng katawan o kondisyong tinutugunan;
- kung ang pagtanggi ba ay tungkol sa buong claim o sa partikular na paggamot lamang;
- mga medical report na binanggit;
- abiso ng pagtanggi mula sa provider;
- anumang dokumentong sinasabi ng provider na ibinigay nito sa iyo sa ilalim ng Labor Code section 3751;
- explanation of benefits ng health insurance kung may ibang payer na nagproseso ng bill.
Ang tinanggihang claim ay maaaring magbago sa problema sa billing, pero hindi nito napapatunayang tama ang pagtanggi o napagpapasyahan ang bawat tanong sa bayad. Maaaring kailanganin ng manggagawa na kuwestiyunin ang compensability, tukuyin ang ibang payer, tugunan ang mga isyu sa emergency o sariling naipagamot, o suriin ang hinihiling ng provider.
Huwag pumirma ng payment plan, assignment, financing agreement, o malawak na awtorisasyon bago maintindihan kung itinuturing nito ang balanse bilang personal na utang at kung pinagtatalunan ang posisyong iyon.
Kung Magsimula ang Collections, Agad na Bumuo ng Nakasulat na Talaan
Ang abiso ng koleksyon ay hindi ang sandali para itapon ang sobre.
Pangalagaan:
- unang bill at bawat susunod na statement;
- sulat, sobre, email, text, at voicemail ng collection;
- pangalan ng collector at numero ng account;
- orihinal na provider at mga petsa ng serbisyo;
- halagang inaangkin at itemization;
- petsa nang ipasa ang account;
- anumang nakita mong entry sa credit report;
- ang nakasulat mong pagtutol;
- patunay na natanggap ito ng collector;
- claim number at impormasyon ng payer na ibinigay mo;
- mga tugon ng provider o adjuster.
Sa nakasulat na tugon, ilahad ang mga katotohanan nang hindi nagbibigay ng sobra:
- may kaugnayan ang mga serbisyo sa isang inaangking pinsala sa trabaho;
- may na-file na DWC-1, kung totoo;
- ang claim number at administrator ng workers' compensation;
- ang kasalukuyang katayuan ng claim;
- kung tinututulan mo ang personal na pananagutan;
- na humihiling ka ng itemized statement at ng batayan sa paniningil sa iyo;
- na humihiling ka ng anumang nakasulat na pagtanggi na inaasahan ng provider.
Huwag magpadala ng orihinal na mga rekord. Huwag ibigay sa collector ang medical history mo, bank login, o buong Social Security number dahil lang alam na ng tumawag ang pangalan ng provider mo.
Hindi napagpapasyahan ng artikulong ito kung ang isang partikular na hakbang sa koleksyon ay lumalabag sa batas ng workers' compensation o sa consumer law. Ipinapaliwanag nito kung paano pangalagaan ang talaan para may makasuri nito.
Bumuo ng Isang Ledger para sa Bawat Medical Account
Gumamit ng isang entry para sa bawat provider o billing entity:
- Provider: ospital, klinika, doktor, imaging center, therapist, parmasya, ambulansya, o vendor ng kagamitan.
- Petsa ng serbisyo: kailan ibinigay ang pangangalaga.
- Impormasyon ng claim na ginamit: claim number, employer, administrator, at billing address.
- Awtorisasyon: referral, RFA, pag-apruba, katayuang emergency, o iba pang inaangking batayan.
- Halagang sinisingil: orihinal na singil.
- Pagsumite ng bill: petsa at destinasyon.
- Tugon ng payer: bayad, pagtanggi, denial, abiso ng doble, o hiling ng impormasyon.
- Explanation of Review: petsa at nakasaad na dahilan, kung mayroon.
- Statement sa manggagawa: petsa at halagang ipinadala sa iyo.
- Collections: kompanya, numero ng account, petsa, at kasalukuyang katayuan.
- Ang tugon mo: petsa, paraan, at patunay ng paghahatid.
- Susunod na may hawak: billing office, adjuster, provider, abogado, o iba pang natukoy na tao.
Huwag burahin ang mga naunang halaga. Lagyan ng petsa ang bawat update. Ang layunin ay ipakita ang kasaysayan, hindi gumawa ng isang malinis na numero pagkatapos ng anim na magkakasalungat na abiso.
Huwag Hayaang Burahin ng Away sa Billing ang Medical Record
Puwedeng sabay na mangyari ang problema sa billing at ang problemang medikal.
Ipagpatuloy ang pagdalo sa mga awtorisadong appointment maliban kung ibang medikal na tagubilin ang ibinigay ng gumagamot mong provider. Kung kinansela ng provider ang pangangalaga dahil sa isyu sa billing, idokumento:
- sino ang nagkansela;
- petsa at oras;
- dahilang ibinigay;
- paggamot na naantala;
- susunod na bakanteng appointment;
- epekto sa sintomas o katayuan sa trabaho;
- abiso sa adjuster at sa gumagamot na doktor;
- tugon o kawalan ng tugon.
Huwag magbago ng gamot, huwag itigil ang medikal na kinakailangang kagamitan, at huwag balewalain ang mga agarang sintomas batay lamang sa sinabi ng billing office. Tanungin ang gumagamot na provider tungkol sa ligtas na susunod na hakbang na medikal.
Itago ang bawat work-status slip. Kung ang kinanselang appointment ay lumikha ng puwang sa mga restriction, disability certification, therapy, o pagpaplano ng pagbabalik sa trabaho, ang isyu sa billing ay naging isyu na rin sa talaan ng claim.
Ipinapaliwanag ng aming mas malawak na gabay kung ano ang dapat itago ng mga nasugatang manggagawa kapag naantala ang paggamot mula pa sa simula.
Naiibang Ruta ang Kailangan Kapag Walang Insurance ang Employer
Kung walang saklaw na workers' compensation ang employer, huwag ipagpalagay na may ordinaryong daan sa billing gaya ng sa insured na claim.
Ipinapaliwanag ng FAQ ng DWC para sa mga nasugatang manggagawa na ang employer na labag sa batas na walang insurance ay may pananagutan sa mga bill na may kaugnayan sa pinsala o sakit sa trabaho, at tinatalakay nito ang Uninsured Employers' Benefit Trust Fund, o UEBTF. Ang prosesong iyon ay maaaring may karagdagang mga file, patunay, at deadline.
Itago ang legal na pangalan ng employer, address, pay record, mga mensahe ng supervisor, anumang impormasyon sa insurance, DWC-1, medical bill, abiso ng koleksyon, at patunay ng trabaho.
Sakop ng aming gabay sa kung ano ang dapat idokumento kapag walang workers' compensation insurance ang employer ang hiwalay na problemang iyon.
Mga Madalas Itanong
Dapat ba akong magbayad ng copay o deductible para sa gamutan ng workers' comp?
Ang medical treatment sa workers' compensation ng California ay karaniwang ibinibigay sa pamamagitan ng employer o claims administrator, sa halip na sa ordinaryong copay at deductible ng pasyente. Pero huwag pagpasyahan ang isang partikular na invoice batay lamang sa pangkalahatang tuntuning iyon. Kumpirmahin ang claim, provider, awtorisasyon, serbisyo, katayuan ng pagtanggi, at ruta ng billing.
Paano kung hingin ng provider ang personal kong health insurance?
Sabihin nang tumpak sa provider na inaangkin ang kondisyon bilang may kaugnayan sa trabaho at ibigay ang impormasyon ng workers' compensation. Kung dapat bang singilin ang personal na health insurance, kung maaari itong pansamantalang magbayad, o kung maaari itong humingi ng reimbursement ay nakadepende sa plano at sa mga katotohanan ng claim. Pangalagaan ang bawat explanation of benefits at huwag itago ang koneksyon sa trabaho.
Puwede bang ipasa ng provider ang account sa collections habang nakabinbin ang claim?
Nililimitahan ng Labor Code section 3751 ang direktang paniningil sa mga sitwasyong inilalarawan ng batas, kabilang ang mga kinakailangan tungkol sa kaalaman ng provider at sa nakasulat na pagtanggi. Dapat suriin ang abiso ng koleksyon laban sa mga katotohanang iyon. Tutulan ang account nang nakasulat kapag naaangkop at pangalagaan ang patunay ng paghahatid.
Paano kung tinanggihan ang bill dahil lang sa coding o kulang na rekord?
Maaaring isyu iyon sa bayad ng provider sa halip na desisyong hindi nasugatan ang manggagawa o hindi medikal na kinakailangan ang paggamot. Hingin ang Explanation of Review at ang eksaktong nawawalang impormasyon. Nagbibigay ang section 4603.2 ng mga pamamaraan ng pagsusuri sa panig ng provider para sa tinukoy na alitan sa billing.
Sino ang makatutulong kung wala akong abogado?
Ang Information and Assistance Unit ng California DWC ay nagbibigay ng impormasyon tungkol sa mga karapatan, benepisyo, at obligasyon, at nag-aalok ng tulong sa telepono at mga workshop. Hindi kumakatawan ang I&A officer sa manggagawa, pero makatutulong ang unit sa pagtukoy ng mga porma at pamamaraan.
Kaugnay na tulong mula sa WCLG
Para sa mga tiyak na susunod na hakbang, tingnan ang gabay ng WCLG sa tinanggihang medical treatment at ang mga serbisyo sa workers' compensation.
Mga Pinagkunan
- California DWC: Paano Mag-file ng Claim
- California DWC: Information and Assistance Unit
- California DWC: Mga Mapagkukunan sa Medical E-Billing at Pagbabayad
- California DWC: Medical Provider Networks
- California Labor Code section 3751
- California Labor Code section 4600
- California Labor Code section 4603.2
- California Labor Code section 5402
Kausapin ang WCLG Bago Malayo sa Iyo ang Talaan ng Billing
Ang medical bill pagkatapos ng pinsala sa trabaho ay maaaring problema sa ruta, alitan sa bayad ng provider, alitan sa paggamot, o bahagi ng tinanggihang claim. Hindi sinasabi ng naka-bold na balanse kung alin doon.
Dalhin sa konsultasyon ang DWC-1, mga sulat tungkol sa claim, awtorisasyon, medical report, itemized bill, Explanation of Review, abiso ng koleksyon, at ang timeline ng iyong komunikasyon.
Tumutulong ang Workers' Compensation Law Group sa mga nasugatang manggagawa sa Downey, sa Gateway Cities, sa Timog-Silangang Los Angeles County, at sa buong Los Angeles County na tugunan ang mga alitan sa medical benefits at pangalagaan ang talaan ng workers' compensation. Alamin pa ang tungkol sa mga serbisyo ng WCLG sa medical benefits.
Tumawag sa (562) 608-8870 para sa libreng konsultasyon tungkol sa talaan ng billing at sa mga opsyong maaaring naaangkop. Nakadepende ang resulta sa katayuan ng claim, ebidensiyang medikal, awtorisasyon, at mga naaangkop na pamamaraan.