Parang opisyal ang tunog ng "Nasa ilalim ng imbestigasyon ang claim mo." Pero hindi ito nagpapaliwanag ng masyado sa sarili nito.
Hindi ito kinakailangang nangangahulugang tinanggihan ang claim. Hindi rin ito nangangahulugang tinanggap ng employer o insurer ang lahat ng iniclaim na injury. Hindi rin ito awtomatikong nangangahulugang may naghihinala ng fraud. At hindi ito nagbibigay ng pahintulot sa claims administrator na iwan sa katahimikan ang manggagawa magpakailanman.
Para sa nasaktang manggagawa sa California, konkreto ang mga kapaki-pakinabang na tanong:
- Kailan isinampa sa employer ang kompletong DWC-1 claim form?
- Mapapatunayan ba ng manggagawa kung kailan ito natanggap ng employer?
- Nagpadala ba ng sulat tungkol sa status ng claim ang insurance company?
- Anong medical treatment ang hiniling o pinahintulutan habang nakabinbin ang desisyon?
- Anong rekord, statement, o medical evaluation ang hiniling?
- Tinanggap ba, tinanggihan, o nananatiling hindi resolba ang claim sa pamamagitan ng nakasulat na dokumento?
Mas mahalaga ang mga petsa at dokumentong iyon kaysa sa pariralang "nasa ilalim ng imbestigasyon."
Nagbibigay ang artikulong ito ng pangkalahatang impormasyon, hindi legal na payo o kalkulasyon ng deadline. Ang aplikableng panahon, petsang nagpapasimula, espesyal na presumption, ebidensya, bahagi ng katawan o kondisyong iniclaim, at legal na yugto ay nakadepende sa aktwal na dokumento at mga katotohanan.
Magkaiba ang Pag-report ng Injury at ang Pagsampa ng DWC-1
Maaaring iulat ng manggagawa ang injury sa supervisor, kumpletuhin ang incident report, magpunta sa clinic, o magpadala ng text na nagpapaliwanag kung ano ang nangyari. Mahalaga ang mga rekord na iyon. Pero sinasabi rin ng California Division of Workers' Compensation sa mga manggagawa na kumpletuhin, pirmahan, petsahan, at ibalik ang DWC-1 claim form.
Mahalaga ang pagkakaibang iyon dahil ang pangkalahatang takda ng panahon sa Labor Code section 5402 ay nakatali sa petsa ng pagsampa ng claim form sa ilalim ng section 5401, hindi awtomatikong sa:
- petsa ng injury;
- unang araw na lumitaw ang sintomas;
- unang medical visit;
- verbal na usapan sa supervisor;
- petsa ng pagtatalaga ng claim number; o
- petsa ng unang tawag ng insurance adjuster.
Huwag manghula kung anong petsa ang kontrolado. I-save ang kumpletong bahagi ng empleyado sa DWC-1, ang kopyang kinumpleto ng employer, at ang patunay ng paghahatid. Inirerekomenda ng DWC ang pag-iingat ng kopya at paggamit ng paraan na lumilikha ng rekord kung kailan ipinadala at natanggap ang form.
Kung hindi naibigay ng employer ang form, tingnan ang gabay ng WCLG tungkol sa ano ang dapat i-save kapag hindi natanggap ng nasaktang manggagawa ang DWC-1.
Ang Sulat ng Status sa 14 na Araw ay Hindi ang Pangwakas na Desisyon sa 90 Araw
Sinasabi ng claim-filing page ng DWC na karaniwang may 14 na araw ang insurance company para magpadala ng sulat na nagsasabi sa manggagawa ng status ng claim.
Maaaring sabihin ng sulat na iyon na ang claim ay:
- tinanggap;
- tinanggihan;
- naantala o nasa ilalim ng imbestigasyon; o
- naghihintay ng tinukoy na impormasyon.
Walang silbi ang sulat ng status kung mawawala ito sa drawer sa kusina. I-save ang kumpletong sulat, sobre, notice sa portal, at kalakip. Itala ang petsa na natanggap ito at ikumpara ang claim number, petsa ng injury, employer, at bahagi ng katawan o kondisyon sa DWC-1.
Kung sinasabi ng sulat na kailangan pa ng impormasyon, tukuyin nang eksakto ang kulang. Dapat humantong ang pangkalahatang parirala tulad ng "karagdagang imbestigasyon" sa mga partikular na tanong:
- Hinihiling ba ang recorded statement?
- Kulang ba sa rekord ng employment, iskedyul, o payroll?
- Naghihintay ba ang administrator ng report ng employer o impormasyon ng saksi?
- Kulang ba sa medical record o report ng doktor?
- May pagtatalo ba tungkol sa kailan o paano nagsimula ang kondisyon?
- Hinihiling ba ang medical-legal evaluation tungkol sa compensability?
- Ano ang susunod na petsa ng desisyon na nakasaad?
Kung walang dumating na sulat ng status, sinasabi ng DWC na makipag-ugnayan sa insurance company para magtanong tungkol sa claim. Kumpirmahin sa sulat ang follow-up pagkatapos ng anumang tawag.
Ano Talaga ang Sinasabi ng Pangkalahatang Panuntunan sa 90 Araw
Sa ilalim ng pangkalahatang panuntunan sa California Labor Code section 5402, kung hindi tinanggihan ang liability sa loob ng 90 araw pagkatapos maisampa ang claim form sa ilalim ng section 5401, ipinapalagay na compensable ang injury. Sinasabi ng batas na ang presumption na iyon ay maaari lamang bawiin ng ebidensyang natuklasan pagkatapos ng 90-araw na panahon.
Mahalaga iyan. Hindi ito ligtas na dahilan para tumahimik na lang at maghintay sa "araw 91."
Ang tunay na file ay maaaring may mga pagtatalo tungkol sa:
- kung isinampa ang DWC-1 at kailan;
- kung inilarawan ng dokumento ang injury o kondisyong iniclaim ngayon;
- kung tinanggap o tinanggihan ng notice ang buong claim o bahagi lamang nito;
- kung maaaplay ang ebidensyang natuklasan mamaya;
- kung nasa loob ng espesyal na statutory presumption ang manggagawa; o
- kung may ibang deadline o proseso na nangangailangan ng aksyon nang mas maaga.
Huwag ideklara na "awtomatikong nanalo" ang claim batay sa bilang ng kalendaryo mula sa isang blog post. Hilingin na masuri ang kumpletong mga form, patunay ng paghahatid, notice, at medical record.
May Ilang Statutory Presumption Claim na 75 Araw, Hindi 90
May hiwalay na panuntunan ang Section 5402 para sa tinukoy na injury at sakit na saklaw ng nakalistang public-safety presumption. Para sa mga claim na iyon, gumagamit ang batas ng 75 araw sa halip na 90.
Isa iyan sa mga dahilan kung bakit hindi dapat kalkulahin ng isang pampublikong artikulo ang personal na deadline ng manggagawa. Mahalaga ang okupasyon ng manggagawa, iniclaim na kondisyon, kategoryang legal, katotohanan ng pagsampa, at eksaktong dokumento.
Para sa karamihan ng mambabasa, magkatulad ang praktikal na hakbang: ingatan ang rekord ng pagsampa at humingi ng payo batay sa aktwal na claim, hindi sa numerong naaalala mula sa social media.
Medical Treatment Habang Nakabinbin ang Claim
Tinutukoy rin ng Section 5402 ang medical treatment habang hindi pa napagpasyahan ang liability. Sinasabi nitong, sa loob ng isang working day pagkatapos isampa ng empleyado ang claim form sa ilalim ng section 5401, dapat pahintulutan ng employer ang treatment na naaayon sa aplikableng treatment guidelines at ituloy ang treatment hanggang tanggapin o tanggihan ang claim. Limitado sa $10,000 ang liability para sa treatment sa panahong iyon na nakabinbin.
Hindi ito nangangahulugan na:
- makakatanggap ang manggagawa ng $10,000 na cash;
- awtomatikong tatanggapin ang bawat kahilingan ng treatment;
- awtorisado ang bawat doktor o pasilidad;
- tinanggap ang bawat diagnosis o bahagi ng katawan;
- mawawala ang mga tuntunin ng medical-provider network;
- mawawala ang utilization review o ibang proseso ng treatment; o
- pinapatunayan ng pagtanggap ng treatment na tinanggap ng employer ang claim.
Malinaw na sinasabi ng Section 5402 na ang treatment na ibinigay habang nakabinbin ay hindi sa sarili nito lumilikha ng presumption ng liability ng employer.
I-save ang bawat referral, notice ng appointment, kahilingan ng treatment, authorization, notice ng utilization review, mensahe ng parmasya, work-status slip, bill, at pagkansela. Kung may nagpadala sa iyo ng statement o collection notice, ipinaliwanag ng hiwalay na gabay ng WCLG kung ano ang dapat i-save ng manggagawa kapag sinisingil dahil sa injury sa trabaho sa California.
Ano ang Maaaring Suriin ng Imbestigasyon ng Claim
Maaaring imbestigahan ng claims administrator kung ang inaakusahang injury ay nagmula sa at nangyari habang nasa kurso ng employment, kung anong bahagi ng katawan o kondisyon ang iniclaim, at kung anong medical at factual na ebidensya ang sumusuporta sa claim.
Depende sa kaso, maaaring kasama sa rekord ang:
- DWC-1 at incident report;
- report ng employer at supervisor;
- salaysay ng saksi;
- iskedyul, timecard, dispatch log, rekord ng ruta, o atas sa trabaho;
- unang medical intake history at kasunod na report;
- naunang medical record na may kaugnayan sa iniclaim na kondisyon;
- litrato, video, kagamitan, o legal na dokumentasyon ng eksena;
- deskripsyon ng trabaho at physical demand;
- work-status slip at restriction;
- statement ng manggagawa; at
- medical-legal evaluation tungkol sa compensability.
Mas mabuti ang katumpakan kaysa sa pagganap. Huwag magpalabis, magtago ng naunang injury, manghula kung malabo ang alaala, o pumirma ng statement na hindi mo pa nababasa. Pero huwag ding padalos-dalos na ibigay ang password, unrestricted na laman ng telepono, hindi kaugnay na pribadong rekord, o dokumentong wala kang legal na karapatang taglayin.
Kung may humingi ng recorded statement, malawak na medical authorization, pagsusuri, o malaking produksyon ng dokumento, itanong kung ano ang hinihiling, sino ang humihiling, sa ilalim ng anong claim number, at anong deadline. Panatilihin ang kopya ng lahat ng isinumite mo.
Huwag Balewalain ang Notice ng QME o Iba Pang Medical-Legal Notice
Tinutukoy ng Labor Code section 4060 ang mga medical-legal evaluation na ginagamit sa mga pagtatalo tungkol sa kung compensable ang injury. Maaaring magkaiba ang proseso depende sa kung may kinatawan ang manggagawa at sa notice na natanggap.
Ang isang QME-related notice ay hindi lang isa pang paalala ng appointment. Maaari itong maglaman ng deadline, impormasyon ng panel, karapatang tumutol, at instruksyon na maaaring makaapekto sa medical-legal na rekord.
I-save ang:
- notice at ang sobre;
- petsa ng pagtanggap;
- bawat panel form o sulat ng appointment;
- listahan ng rekord na ipinadala sa evaluator;
- kahilingan at kumpirmasyon ng interpreter;
- rekord ng biyahe at attendance;
- ang resultang report; at
- anumang nakasulat na pagtutol o kahilingan ng paglilinaw.
Huwag palagpasin ang isang pagsusuri o pumili ng tugon sa proseso batay lamang sa isang checklist online. Suriin agad ang aktwal na notice. Ipinaliwanag ng gabay ng WCLG sa paghahanda para sa QME kung ano ang dapat ayusin bago ang medical-legal na pagsusuri.
Gumawa ng Timeline para sa Nakabinbing Claim
Isang pahina lang ang makakapagbunyag ng mga buwang kalabuan. Gumamit ng talahanayan o listahang may petsa gamit ang mga column na ito:
- Pangyayari: report ng injury, pagsampa ng DWC-1, notice ng status, appointment, kahilingan ng rekord, statement, evaluation, pagtanggap, o pagtanggi.
- Petsa: kailan nangyari.
- Nagpadala o tumanggap: employer, claims administrator, doktor, evaluator, manggagawa, o abogado.
- Patunay: nilagdaang form, resibo ng paghahatid, sulat, email, timestamp ng portal, medical report, o tala ng tawag.
- Nilalaman: status, kulang na impormasyon, bahagi ng katawan, restriction, susunod na aksyon, o nakasaad na deadline.
- Susunod na hakbang: sino ang may-ari ng follow-up at kailan.
Simulan sa mas malawak na gabay ng WCLG sa dokumentasyon ng workers' compensation kung nakakalat ang mga rekord sa telepono, email, work app, at koreo sa papel.
Kung Lumampas ang Nakasaad na Panahon Nang Walang Malinaw na Desisyon
Huwag umasa sa katahimikan, at huwag itapon ang kasunod na korespondensya dahil sa paniwalang dapat na tinanggap na ang claim.
Sa halip:
- Kunin ang kopya ng DWC-1 ng empleyado at ng employer.
- Kumpirmahin gamit ang patunay ang iniclaim na petsa ng pagsampa o paghahatid.
- Hilingin sa claims administrator ang kasalukuyang nakasulat na status ng claim.
- Humingi ng bawat notice ng pagtanggap, pagtanggi, o pag-antala.
- Tukuyin kung tinutugunan ng notice ang buong claim o partikular lamang na injury, bahagi ng katawan, o kondisyon.
- Ingatan ang medical report at ebidensyang nilikha bago at pagkatapos ng pinagtatalunang panahon.
- Makipag-ugnayan agad sa isang opisyal ng DWC Information and Assistance o sa isang abogado ng workers' compensation sa California.
Kung tinanggihan ang claim, kunin ang kumpletong sulat ng pagtanggi at ang mga nakasaad na dahilan. Ipinaliwanag ng gabay ng WCLG sa tinanggihang claim kung anong mga rekord ang dapat ayusin. Hindi patunay ang pagtanggi na wala nang opsyon ang manggagawa, pero maaaring mangailangan ng mga form, ebidensya, medical-legal na proseso, at deadline ang pag-dispute nito.
Checklist ng File para sa Nakabinbing Claim
Dalhin ang mga rekord na ito sa pagsusuri ng claim:
- kumpletong DWC-1 at patunay ng paghahatid;
- kopya ng claim form na kinumpleto ng employer;
- incident report at nakasulat na notice ng injury;
- claim number at impormasyon ng contact ng administrator;
- sulat ng status sa 14 na araw at bawat kasunod na sulat ng pag-antala;
- notice ng pagtanggap o pagtanggi;
- unang medical record na nag-uugnay sa kondisyon sa trabaho;
- kahilingan ng treatment, authorization, notice ng UR, at kasaysayan ng appointment;
- work-status slip at restriction;
- rekord ng sahod, iskedyul, at nawalang oras;
- pangalan ng saksi at legal na litrato o video;
- bawat kahilingan ng rekord o statement at ang tugon;
- notice at report ng QME, AME, o iba pang medical-legal evaluation;
- sobre, header ng email, timestamp ng portal, at resibo ng fax; at
- talaan ng tawag at follow-up na may petsa.
Huwag "linisin" ang lumang rekord sa pamamagitan ng pagbabago rito. Panatilihin ang mga orihinal at magdagdag ng may petsang pagwawasto o paliwanag kung kinakailangan.
Kaugnay na Tulong ng WCLG
Para sa nakatuong susunod na hakbang, tingnan ang gabay ng WCLG sa tinanggihang claim at mga serbisyo ng workers' compensation.
Mga Opisyal na Pinagkunan
- DWC: How to file a claim
- DWC: Frequently asked questions for employees
- California Labor Code section 5401
- California Labor Code section 5402
- California Labor Code section 4060
Kausapin ang WCLG Tungkol sa Aktwal na Rekord ng Claim
Kung nasa ilalim ng imbestigasyon ang workers' compensation claim sa California, hindi "maghintay ng 90 araw" ang kapaki-pakinabang na sagot. Maaaring nakadepende ang claim sa kailan isinampa ang DWC-1, ano ang sinasabi ng mga sulat ng status, anong injury o kondisyon ang iniclaim, anong treatment ang hiniling, anong ebidensya ang nakolekta, at kung malinaw na tinanggap o tinanggihan ng administrator ang liability.
Tinutulungan ng Workers' Compensation Law Group ang mga nasaktang manggagawa sa Downey, sa Gateway Cities, Southeast Los Angeles County, at sa buong Los Angeles County na suriin ang mga claim form, notice, medical record, kahilingan ng imbestigasyon, pag-antala ng treatment, at isyu ng pagtanggi.
Tawagan ang Workers' Compensation Law Group o makipag-ugnayan sa WCLG para sa libreng konsultasyon tungkol sa mga dokumento sa iyong sitwasyon. Ang konsultasyon ay hindi lumilikha ng attorney-client relationship maliban kung magkasundo sa nakasulat na kasunduan ang firm at ang kliyente. Nakadepende ang magagamit na karapatan at benepisyo sa ebidensya, deadline, natuklasang medikal, katotohanan ng employment, at kasaysayan ng proseso.